RAS阻害薬使用中のIgA腎症患者にカルシトリオールを併用すると？
IgA腎症（IgAN）は世界的に最も一般的な原発性糸球体腎炎であり、中等度のタンパク尿（0.5〜3.5g/日）を有する患者では、RAS阻害薬（RASB）の最大投与下でも腎機能低下が進行することがあります。
ビタミンD活性体であるカルシトリオールは、糸球体障害や炎症性経路に関与する複数のメカニズムを調節し、残存タンパク尿の低下に寄与する可能性が報告されてきました。
今回ご紹介する研究は、RASB最大投与下でのカルシトリオール追加療法の有効性と安全性を検証した二重盲検ランダム化比較試験です。
試験結果から明らかになったことは？
◆研究デザイン
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 試験デザイン | ランダム化・二重盲検・プラセボ対照試験 |
| 対象 | 生検で確定したIgA腎症患者（タンパク尿0.5〜3.5g/日） |
| 介入 | カルシトリオール 0.25μg/日 vs. プラセボ（投与期間：12か月） |
| 主要評価項目 | UPCR・尿アルブミン/Cr比・1日尿タンパク排泄量の変化 |
| 副次評価項目 | eGFR低下速度・安全性 |
| 登録数 | 138例（カルシトリオール群 69例、プラセボ群 69例） |
◆結果（アウトカム別）
| アウトカム | カルシトリオール群 | プラセボ群 | 群間差・P値 |
|---|---|---|---|
| 尿中タンパク/Cr比（UPCR）変化 | −187mg/g （95%CI −370.6 〜 −4.0） | 参照 | P=0.04（有意） |
| 尿アルブミン/Cr比変化 | −162mg/g （95%CI −290.9 〜 −34.6） | 参照 | P=0.01（有意） |
| 1日尿タンパク排泄量 | −13.1% （1.29 → 0.97g/日） | −3.5% （1.32 → 1.02g/日） | P=0.11（有意差なし） |
| eGFR年次低下量 | −0.32mL/min/1.73m² （95%CI −2.54 〜 1.99） | −3.64mL/min/1.73m² （95%CI −5.70 〜 −1.58） | P=0.02（有意） |
| 有害事象 | プラセボと同等 | 参照 | 安全性に差なし |
◆解釈と臨床的意義
- UPCR・尿アルブミン/Cr比は有意に改善し、残存タンパク尿の抑制効果が確認されました。
- 1日尿タンパク量の減少は有意差に達しなかったものの、eGFR低下速度は有意に抑制されており、腎機能の進行抑制効果が示唆されました。
- 安全性はプラセボと同等であり、臨床導入に向けた安全性プロファイルも良好です。
◆研究の限界
- サンプルサイズが小さく、観察期間も12か月と比較的短期であるため、長期的な腎保護効果については今後の検証が必要です。
- RASB以外の免疫抑制療法併用例が除外されており、重症例や多様な背景患者への外挿は慎重に行う必要があります。
- 複合腎アウトカム（末期腎不全や透析導入）に関する評価は未実施です。
◆まとめ
本研究は、RAS阻害薬最大投与下でも残存タンパク尿があるIgA腎症患者において、カルシトリオール（0.25μg/日）の追加が有効かつ安全であることを示しました。
- タンパク尿のさらなる低下
- 腎機能低下速度の抑制
という点で臨床的な意義が高く、治療戦略の新たな選択肢となる可能性があります。
◆ポイント
- 残存タンパク尿のあるIgAN患者では、RASBにカルシトリオールを追加することで治療効果が向上する可能性
- 腎機能低下抑制という点で臨床的に意義大
- 長期転帰や他の治療併用例を含めた検証が今後の課題
マウスやヒト細胞での検証結果では、活性型ビタミンDがRAAS抑制・足細胞（ポドサイト）保護・抗炎症・線維化抑制・尿細管機能改善といった複数の直接的・間接的経路を介して、タンパク尿を減少させる可能性があることが分かっています。
ただし、臨床試験では一貫した結果が得られていないことから現時点では「補助的治療」としての位置づけです。
今後の大規模・長期試験により、腎予後改善への明確な位置づけが期待されます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 小規模の二重盲検ランダム化比較試験の結果、レニン・アンジオテンシン系阻害薬にカルシトリオール0.25μg/日のを追加することで、IgA腎症患者の残留タンパク尿が安全に低下し、eGFR低下が遅くなることが示され、この集団におけるカルシトリオールの潜在的な治療的役割が示唆された。
根拠となった試験の抄録
背景： 免疫グロブリンA腎症（IgAN）および中等度のタンパク尿を有する患者は、レニン・アンジオテンシン系阻害薬（RASB）を最大限に活用しても進行性腎不全のリスクがあります。本研究では、RASBを受けているIgAN患者におけるタンパク尿の軽減における活性ビタミンDの有効性を評価しました。
方法： この二重盲検プラセボ対照試験では、RASBの最大使用後も持続性タンパク尿（0.5 g/日～3.5 g/日）を呈し、生検でIgANと確定診断された患者を登録した。患者は、カルシトリオール0.25 μg/日またはプラセボのいずれかに無作為に割り付けられ、12ヶ月間投与された。
主要評価項目は、治療期間中の平均尿中タンパク／クレアチニン比（UPCR）および1日尿中タンパク排泄量の変化であった。
結果： 医療センター6施設から合計138名の患者が登録され、プラセボ（n=69）またはカルシトリオール0.25μg（n=69）を投与する群に割り付けられ、115名（83.3%）が試験を完了しました。カルシトリオール群では、プラセボ群と比較して、尿中PCR（平均差 -187mg/g、95%信頼区間[CI] -370.6 ～ -4.0mg/g、P=0.04）および尿中アルブミン/クレアチニン比（-162mg/g、95%CI -290.9 ～ -34.6、P=0.01）の幾何平均値の減少がより顕著でした。1日尿中タンパク質排泄量の変化は、対照群で-3.5%（1.32 g/日から1.02 g/日へ）、カルシトリオール群で-13.1%（1.29 g/日から0.97 g/日へ）であり、統計学的有意差は認められなかった（P=0.11）。推定糸球体濾過量の年間低下率は、カルシトリオール群で-0.32mL/min/1.73m2（95%CI -2.54～1.99）、プラセボ群で-3.64mL/min/1.73m2（95%CI -5.70 ～ -1.58）であった（カルシトリオールとプラセボの経時的比較、P=0.02）。有害事象は両群間で同程度であった。
結論： RASBに0.25μg/日のカルシトリオールを追加することで、IgAN患者の残留タンパク尿が安全に低下し、eGFR低下が遅くなることが示され、この集団におけるカルシトリオールの潜在的な治療的役割が示唆されました。
資金提供： Hanmi Pharmaceutical Co., Ltd.
試験登録番号： ClinicalTrials.gov 番号 NCT01237028
引用文献
Additive Renoprotective Effects of Oral Calcitriol on patients with IgA Nephropathy Receiving RAS Blockade
Young Su Joo et al.
Nephrology Dialysis Transplantation, gfaf187, https://doi.org/10.1093/ndt/gfaf187
Published: 11 September 2025
ー 続きを読む https://academic.oup.com/ndt/advance-article-abstract/doi/10.1093/ndt/gfaf187/8251687
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