心筋梗塞に対するアプローチは責任血管のみでよいのか？
ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者において、非責任病変への治療を行うか否かは長年の議論の的です。とくに多枝病変を合併する症例において、急性期治療後に非責任血管の狭窄も治療すべきかどうかは、長期予後の観点から重要な論点です。
本研究は、DANAMI-3-PRIMULTI試験の10年追跡調査であり、FFR（冠血流予備量比）に基づく完全血行再建と、責任血管のみの治療とを比較し、再イベント率・死亡率・再血行再建術の長期的な影響を検討しています。
研究の概要
- 試験名：DANAMI-3-PRIMULTI（NCT01960933）
- 研究デザイン：多施設共同ランダム化比較試験の10年追跡調査
- 対象患者：
・STEMI患者
・責任血管治療後に非責任病変（有意狭窄）を1本以上有する
・FFR測定可能な病変を有する症例（n=627） - 割付：
・FFRガイド下完全血行再建群（n=314）
・責任血管のみの治療群（n=313） - 主要評価項目：
・全死亡、再心筋梗塞、再血行再建の複合アウトカム
・イベントの繰り返し（再発）も評価
試験結果から明らかになったことは？
■主要アウトカム（10年間）
| 項目 | 完全血行再建群 | 責任血管のみ群 | ハザード比 HRあるいはオッズ比 OR 統計指標 |
|---|---|---|---|
| 複合アウトカム（死亡＋再MI＋再血行再建） | HR 0.76（95%CI 0.60–0.94）, P=0.014 | ||
| 総死亡率 | 24%（74人） | 25%（78人） | 有意差なし |
| 再血行再建術 | OR 0.62（95%CI 0.44–0.89） | ||
| 再心筋梗塞 | OR 0.90（95%CI 0.60–1.35） |
■イベント累積数（10年間）
- 責任血管のみ群：100人あたり76イベント（95%CI 66–88）
- 完全再建群：100人あたり63イベント（95%CI 54–73）
→ 絶対リスク差：13%減少（95%CI -1% ～ 28%）
コメント
◆臨床的意義
この10年追跡の結果から、FFRを活用した完全血行再建は、再血行再建の回避において有利であることが示されました。
ただし、死亡率や再発性心筋梗塞には有意差がなく、あくまでイベント数全体の削減（とくに再血行再建）が中心的な成果でした。
「再入院や再治療を減らす」ことが最大の利点であり、患者のQOL向上や医療費抑制に貢献しうる選択肢といえます。
◆試験の限界
- 単一試験（DANAMI-3-PRIMULTI）の長期追跡であり、再現性の検証が必要
- イベントの差は主に再血行再建に限定され、死亡・再梗塞への影響は限定的
- 症例は北欧（デンマーク）中心で、他国・他民族への外挿には慎重さが必要
- 試験デザイン上、FFRの測定可能な症例のみに限定される
◆今後の検討課題
- 他の大規模FFR比較試験との統合解析（メタ解析）
- 日本人などアジア人集団での長期成績
- QOLやコスト面のアウトカムを含めた実臨床的な検証
- より高リスク群（糖尿病合併例やCKDなど）への適応の検討
FFRガイド下完全血行再建術の益は、10年後における再血行再建術の発生リスク低減のみであることから、責任血管のみへの介入より優れているとは言えず、コストや患者背景を含めた評価が求められると考えられます。
再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ ランダム化比較試験の10年間の追跡の結果、FFRガイド下完全血行再建術は、10年後にのみ梗塞関連動脈と比較して、将来および再発イベントを減少させた。リスクは主に血行再建術によるものであり、心筋梗塞や死亡の減少は認められなかった。
根拠となった試験の抄録
背景： ST部分上昇型心筋梗塞（STEMI）および多枝疾患における完全血行再建術の長期的結果は不明です。
目的： 本研究の目的は、STEMIにおける心筋血流予備量比（FFR）に基づく完全血行再建術の繰り返しイベントと梗塞関連動脈のみの治療を比較し、10年間の臨床結果を調査することです。
方法： この10年間の追跡調査研究DANAMI-3-PRIMULTI（STEMI患者の最適な急性期治療に関する第3回DANish研究：完全血行再建術と梗塞関連動脈のみの比較）では、STEMI患者で血管造影的に有意な非梗塞関連病変を1つ以上有する患者を対象とし、初回手術後にFFRガイド下完全血行再建術または梗塞関連動脈のみの再建術をランダムに割り付けた。最初の試験と同様に、主要評価項目は全死亡率、心筋梗塞の再発、または血行再建術のいずれかの複合とした。血行再建術と心筋梗塞の再発イベントを解析した。
結果： 対象患者627名のうち、313名が梗塞関連動脈のみの群に、314名が完全血行再建術にランダムに割り付けられた。10年後、完全血行再建術は主要評価項目のリスクを低下させた（HR 0.76、95%信頼区間 0.60～0.94、P=0.014）。梗塞関連動脈のみの群では78名（25%）が死亡したのに対し、完全血行再建術群では74名（24%）が死亡した。完全血行再建術は、梗塞関連動脈のみの群と比較して、あらゆる血行再建術を減少させた（OR 0.62、95%信頼区間 0.44～0.89）。心筋梗塞の再発率には差はなかった（OR 0.90、95%信頼区間 0.60～1.35）。梗塞関連動脈のみのグループでは平均累積イベント数は100人あたり76件（95%CI 66～88）であったのに対し、完全血行再建グループでは100人あたり63件（95%CI 54～73）であった（絶対的減少率 13%、95%CI -1% ～ 28%）。
結論： FFRガイド下完全血行再建術は、10年後にのみ梗塞関連動脈と比較して、将来および再発イベントを減少させた。リスクは主に血行再建術によるものであり、心筋梗塞や死亡の減少は認められなかった。（ST上昇型心筋梗塞および多枝病変患者におけるプライマリPCI：責任病変のみの治療または完全血行再建術 [PRIMULTI]；NCT01960933）。
キーワード: STEMI、完全血行再建術、多血管疾患、予後、ランダム化試験
引用文献
10-Year Outcome of Complete or Infarct Artery-Only Revascularization in STEMI With Multivessel Disease: The DANAMI-3-PRIMULTI Study
Jasmine M Marquard et al. PMID: 40392668 DOI: 10.1016/j.jacc.2025.05.013
J Am Coll Cardiol. 2025 Jul 15;86(2):119-129. doi: 10.1016/j.jacc.2025.05.013. Epub 2025 May 20.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40392668/
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