心房細動と心不全を合併する高齢患者における治療選択の課題
心房細動（AF）と左室駆出率の低下した心不全（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）を併発する高齢患者は、予後不良なリスク群にあたります。特に持続性心房細動（persistent atrial fibrillation, PerAF）では、心機能のさらなる悪化や頻繁な再入院が問題になります。
これまで、高齢者に対するカテーテルアブレーション（CA）の有効性を明確に示したランダム化比較試験（RCT）は不足していました。
今回ご紹介する論文は、高齢のPerAF合併HFrEF患者を対象に、カテーテルアブレーションと薬物による心拍数管理（MRC：medical rate control）を比較した小規模RCTです。
試験結果から明らかになったことは？
試験概要
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 試験名 | 記載なし（ClinicalTrials.gov登録番号：NCT05827172） |
| デザイン | ランダム化比較試験（小規模、並行群） |
| 対象 | 持続性心房細動と駆出率低下型心不全（HFrEF）を合併する高齢患者（平均年齢 69.5歳） |
| 割付 | カテーテルアブレーション群（CA） n=45 薬物心拍数管理群（MRC） n=44 |
| 主要評価項目 | 左室駆出率（LVEF）の変化 |
| 副次評価項目 | 心不全による再入院、NYHA分類、心房細動バーデン（AF burden）、洞調律の維持率 |
主な結果（12か月時点）
| 指標 | CA群 | MRC群 | 有意差 |
|---|---|---|---|
| LVEFの変化 | 36.1% → 48.9%（+12.8%） | +8.7% （5.9～11.5） | p<0.001 （原文は0.00L） |
| 心不全による再入院 | 有意に少ない | 多い | p=0.019 |
| NYHA分類 | 改善 | 改善乏しい | 有意差あり |
| AF負担 | 減少 | 維持 or 悪化 | 有意差あり |
| 洞調律の維持率 | 51.1% | 20.4% | 明確な差あり |
コメント
本試験の結果から、高齢者であってもカテーテルアブレーションは十分な効果を発揮する可能性があることが示唆されました。特に以下の点は臨床的に重要です。
- 左室駆出率（LVEF）の有意な改善：平均+12.8%という大幅な改善が見られ、心機能改善に寄与したと考えられます。
- 心不全による再入院が有意に減少：高齢者における医療資源の逼迫やQOL低下を防ぐ上で重要な所見。
- 洞調律の維持率が2倍以上：心房細動のコントロールがより良好であったと評価できます。
一方で、本試験にはいくつかの制約があります。
- 症例数が少ない（n=89）
- 追跡期間が12か月と短期
- 一施設に近い集団の可能性が高く、一般化には慎重さが必要
しかしながら、高齢患者にもカテーテルアブレーションを積極的に検討できる可能性を示した貴重なエビデンスであることは間違いありません。
若年層や中高年層における結果と同様ではありますが、まだまだ一般化するのは困難であり、再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 小規模ランダム化比較試験の結果、持続性AFおよびHFrEF合併の高齢患者におけるカテーテルアブレーションは、LVEFの改善およびAF負担の軽減により、心不全の悪化による予定外の入院の可能性が低いことが示された。
根拠となった試験の抄録
背景： 左室駆出率低下型心不全（HFrEF）および心房細動を呈する患者は主に高齢者であり、複数の合併症を伴う持続性心房細動（PerAF）は臨床予後が不良となる傾向がある。しかしながら、HFrEFを併発した高齢PerAF患者におけるカテーテルアブレーション（CA）が転帰に及ぼす影響を検討したランダム化試験は不足している。
目的： この研究は、CAと医学的心拍数コントロール（MRC）が、HFrEFの重症度指標に及ぼす影響を比較することを目的としています。
方法： PerAFおよびHFrEFを有する高齢患者を対象に経胸壁心エコー検査を実施し、AFアブレーションまたはMRCのいずれかに無作為に割り付けた。
主要評価項目は左室駆出率（LVEF）の変化であった。
結果： 合計89名の患者（平均年齢69.5±3.9歳）がCA群（n=45）とMRC群（n=44）にランダムに割り付けられた。ベースラインの特徴は2群で同様であった。12ヵ月後、予定外の入院を必要とする心不全の悪化はCA群でより頻度が低かった（p=0.019）。CA群では、LVEF（ベースラインから36.1%±2.7%から48.9%±7.1%へ; p<0.00 L）がMRC群（8.7、5.9～11.5）と比較して大きく改善した（p<0.001）。ベースラインと比較して、ニューヨーク心臓協会機能分類およびAF負荷もCA群でMR群よりも改善を示した。12ヵ月の追跡期間では、洞調律率はCA群の方がMRC群よりも高く、51.1% vs. 20.4%であった。
結論： この限定された小規模ランダム化研究では、PerAFおよびHFrEFの高齢患者におけるCAは、LVEFの改善およびAF負担の軽減により、心不全の悪化による予定外の入院の可能性が低いことが示されました。
試験登録番号： NCT05827172
キーワード: 心房細動、心不全
引用文献
Catheter ablation versus medical rate control for persistent atrial fibrillation in older heart failure patients with reduced ejection fraction
Ziliang Song et al. PMID: 40393692 DOI: 10.1136/heartjnl-2024-324668
Heart. 2025 May 20:heartjnl-2024-324668. doi: 10.1136/heartjnl-2024-324668. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40393692/
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