AFだけでなくCADを有する患者に対する最適な抗血栓戦略とは？
心房細動（AF）と安定冠動脈疾患（CAD）を有する患者における最適な長期抗血栓戦略は未だ不明です。また、個々のランダム化比較試験（RCT）の結果報告にはばらつきがあり、有効性のアウトカムについては検出力がありませんでした。
そこで今回は、AFと安定したCADを有する患者において、経口抗凝固療法（OAC）単独療法とOAC＋単回抗血小板療法（SAPT）の有効性と安全性を比較したRCTの結果をプールすることを目的に実施されたメタ解析の結果をご紹介します。
本解析では、PubMed、Embase、ClinicalTrials.govについて2024年9月9日まで系統的に検索されました。
主要有効性転帰は心筋梗塞、虚血性脳卒中、全身性塞栓症、死亡の複合であり、安全性の主要アウトカムは大出血でした。
プールHRおよび95％CIについて算出され、事前規定のサブグループ解析について、必要に応じて組み入れられたRCTの研究責任者から未発表の結果が入手されました。
試験結果から明らかになったことは？
スクリーニングされた690件の記録のうち、4,092例のランダム化患者を含む4件のRCTが組み入れられました（エドキサバン：2件、リバーロキサバン：1件、経口抗凝固薬以外：1件；平均年齢 73.9歳、女性 20.1％）。追跡期間の中央値は12～30ヵ月でした（全体の推定加重平均追跡期間：21.9ヵ月）。
| OAC単剤療法 | OAC＋SAPT療法 | ハザード比 HR （95％CI） | |
| 主要有効性アウトカム | 7.3％ | 8.2％ | HR 0.90 （0.72～1.12） |
| 心筋梗塞 | 1.0％ | 0.7％ | HR 1.51 （0.75～3.04） |
| 虚血性脳卒中 | 1.9％ | 2.1％ | HR 0.89 （0.57～1.37） |
| 全死亡 | 4.2％ | 5.3％ | HR 0.94 （0.49～1.80） |
| 心血管死 | 2.4％ | 3.0％ | HR 0.79 （0.54～1.15） |
| 大出血 | 3.3％ | 5.7％ | HR 0.59 （0.44～0.79） |
主要有効性アウトカム（7.3％ vs. 8.2％；HR 0.90、95％CI 0.72～1.12）、心筋梗塞（1.0％ vs. 0.7％；HR 1.51、95％CI 0.75～3.04）、虚血性脳卒中（1.9％ vs. 2.1％；HR 0.89、95％CI 0.57～1.37）、全死亡（4.2％ vs. 5.3％；HR 0.94、95％CI 0.49～1.80）、または心血管死（2.4％ vs. 3.0％；HR 0.79、95％CI 0.54～1.15）において、OAC単剤療法とOAC＋SAPT療法との間に統計学的有意差はありませんでした。
一方、OAC単剤療法はOAC＋SAPT療法よりも大出血のリスクが低いことが示されました（3.3％ vs. 5.7％；HR 0.59、95％CI 0.44～0.79）。
サブグループ解析では有効性に関する有意な交互作用は示されませんでしたが、出血減少の程度は男性（交互作用P=0.03）および糖尿病患者（交互作用P=0.04）でより大きい可能性が示唆されました。
コメント
心房細動（AF）と安定冠動脈疾患（CAD）を有する患者における最適な治療戦略は不明です。
さて、ランダム化比較試験のメタ解析の結果、心房細動と安定したCADを有する患者において、経口抗凝固剤（OAC）の単剤療法はOAC＋抗血小板単剤療法（SAPT）と比較して、虚血イベントのリスクを統計学的に有意に増加させることはありませんでしたが、出血のリスクは有意に減少しました。
ただし、解析に組み入れられた試験数は4件、対象患者数は4,092例と限られています。OAC単剤療法はOAC＋SAPT療法よりも出血リスク低減が示された結果ではありますが、当然といえば当然の結果です。また、試験数が限られているため、個々の薬剤の評価は困難です。更なる検証が求められます。
現時点において、AF・CAD合併患者に対してOAC単独療法の方が優れているとは結論付けられません。続報に期待。
✅まとめ✅ ランダム化比較試験のメタ解析の結果、心房細動と安定したCADを有する患者において、経口抗凝固剤（OAC）の単剤療法はOAC＋抗血小板単剤療法（SAPT）と比較して、虚血イベントのリスクを統計学的に有意に増加させることはなかったが、出血のリスクは有意に減少した。
根拠となった試験の抄録
背景：心房細動（AF）と安定冠動脈疾患（CAD）を有する患者における最適な長期抗血栓戦略は未だ不明である。個々のランダム化比較試験（RCT）の結果報告にはばらつきがあり、有効性のアウトカムについては検出力がなかった。
目的：本研究では、心房細動と安定したCADを有する患者において、経口抗凝固療法（OAC）単独療法とOAC＋単回抗血小板療法（SAPT）の有効性と安全性を比較したRCTの結果をプールすることを目的とした。
方法：PubMed、Embase、ClinicalTrials.govを2024年9月9日まで系統的に検索した。
主要有効性転帰は心筋梗塞、虚血性脳卒中、全身性塞栓症、死亡の複合とした。
安全性の主要アウトカムは大出血であった。
プールHRおよび95％CIを算出し、事前に規定したサブグループ解析を行うために、必要に応じて組み入れられたRCTの研究責任者から未発表の結果を入手した。
結果：スクリーニングされた690件の記録のうち、4,092例のランダム化患者を含む4件のRCTが組み入れられた（エドキサバンを用いたもの2件、リバーロキサバンを用いたもの1件、経口抗凝固薬以外を用いたもの1件；平均年齢 73.9歳、女性 20.1％）。追跡期間の中央値は12～30ヵ月であった（全体の推定加重平均追跡期間：21.9ヵ月）。
主要有効性アウトカム（7.3％ vs. 8.2％；HR 0.90、95％CI 0.72～1.12）、心筋梗塞（1.0％ vs. 0.7％；HR 1.51、95％CI 0.75～3.04）、虚血性脳卒中（1.9％ vs. 2.1％；HR 0.89、95％CI 0.57～1.37）、全死亡（4.2％ vs. 5.3％；HR 0.94、95％CI 0.49～1.80）、または心血管死（2.4％ vs. 3.0％；HR 0.79、95％CI 0.54～1.15）において、OAC単剤療法とOAC＋SAPT療法との間に統計学的有意差はなかった。一方、OAC単剤療法はOAC＋SAPT療法よりも大出血のリスクが低かった（3.3％ vs. 5.7％；HR 0.59、95％CI 0.44～0.79）。
サブグループ解析では有効性に関する有意な交互作用は示されなかったが、出血減少の程度は男性（交互作用P=0.03）および糖尿病患者（交互作用P=0.04）でより大きい可能性が示唆された。
結論：心房細動と安定したCADを有する患者において、OAC単剤療法はOAC＋SAPTと比較して、虚血イベントのリスクを統計学的に有意に増加させることはなかったが、出血のリスクは有意に減少した。
キーワード：抗凝固薬，心房細動，出血，冠動脈疾患，虚血，血小板凝集阻害薬
引用文献
Anticoagulation and Antiplatelet Therapy for Atrial Fibrillation and Stable Coronary Disease: Meta-Analysis of Randomized Trials
Sina Rashedi et al. PMID: 39918465 DOI: 10.1016/j.jacc.2024.12.030
J Am Coll Cardiol. 2025 Jan 17:S0735-1097(25)00071-3. doi: 10.1016/j.jacc.2024.12.030. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39918465/
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