共通発作時の冠動脈CT血管造影法の有効性は？
冠動脈CT血管造影法（coronary computed tomography angiography, CTA）を用いた指標検査が安定した胸痛の予後を改善するかどうかについては議論があります。危険因子加重臨床尤度（RF-CL）モデルは閉塞性冠動脈疾患の尤度推定を提供します。
そこで今回は、冠動脈CTAと通常の治療との予後改善効果をRF-CL推定により検討した研究の結果をご紹介します。
大規模研究では、安定した胸痛を有する患者（N=13,748）を、機能検査を含む通常のケアに加えて、またはその代わりに、初回ワークアップの一部として冠動脈CTAにランダムに割り付けました。患者はRF-CL推定値により層別化されました［RF-CL：超低値（≦5％）、低値（＞5％～15％）、中・高値（＞15％）］。
本研究の主要エンドポイントは3年後の心筋梗塞または死亡でした。
試験結果から明らかになったことは？
| リスク差 RD | ハザード比 HR （95%CI） | |
| RD 0.3％ | HR 0.84 （0.67～1.05） |
主要エンドポイントは313例（2.3％）に発生しました。イベント発生率は冠動脈CTA群と通常の治療群では同等でした［リスク差（RD）0.3％、ハザード比（HR）0.84（95％CI 0.67～1.05）］。
| RF-CL | 患者割合 | イベントリスク |
| 非常に低い | 33％ | RD 0.3％ HR 1.27（0.74～2.16） |
| 低い | 44％ | RD 0.5％ HR 0.88（0.63～1.23） |
| 中等度/高い | 23％ | RD 0.7％ HR 0.67（95％CI 0.47～0.97） |
全体の33％、44％、23％の患者はRF-CLが非常に低い、低い、中等度/高い患者でした。リスクは、冠動脈CTAに割り付けられたRF-CLが非常に低い患者と中等度/高い患者で、通常の治療と同程度でした[非常に低い： RD 0.3％、HR 1.27（0.74～2.16）；中等度/高値： 中等度/高レベル：RD 0.5％、HR 0.88（0.63～1.23）]。
逆に、冠動脈CTAを受けたRF-CLが低い患者はイベント発生率が低いことが示されました［RD 0.7％、HR 0.67（95％CI 0.47～0.97）］。
3年以内に1件のイベントを予防するために冠動脈CTAを用いた検査に必要な数は143件でした。
コメント
冠動脈CT血管造影法を用いた患者予後の改善効果については充分に検証されていません。危険因子加重臨床尤度（Risk Factor Weighted Clinical Likelihood、RF-CL）モデルは、患者の臨床リスク因子を重み付けして組み込むことにより、ある特定の疾患や状態に関する予測精度を向上させる統計モデルです。このモデルは、特定のリスク因子が病気の発症や重症化に寄与する程度を数値化し、それに基づいて個々の患者のリスクを算出するのが特徴です。
さて、大規模研究の結果、全体的に予後が良好であるにもかかわらず、低RF-CL患者は冠動脈CTAに割り付けられた場合、通常の治療と比較して心筋梗塞または死亡のリスクが低下しました。尤度が非常に低い患者と中等度/高い患者でリスクは同程度でした。
RF-CLモデルは、従来の単純なリスクスコアリングやベイジアンアプローチに比べて、複数のリスク因子の相互作用や患者特性により動的に重み付けするため、臨床現場での精度の高い予測が期待されます。また、各因子がどの程度予測に寄与しているかが明確に示されるため、医療者にとっても診断・治療に関する意思決定の参考にしやすいモデルです。主な応用例としては、心血管疾患、感染症の重症化リスク、腫瘍の悪性度評価などが挙げられ、患者特有のリスク因子（年齢、性別、家族歴、生活習慣、既往歴など）に基づいた臨床予測に使用されます。
今回の研究結果により、RF-CLが低い患者においては、冠動脈CT血管造影法による患者フォローアップが有効なようです。再現性の確認も含めて更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 全体的に予後が良好であるにもかかわらず、低RF-CL患者は冠動脈CTAに割り付けられた場合、通常の治療と比較して心筋梗塞または死亡のリスクが低下した。尤度が非常に低い患者と中等度/高い患者でリスクは同程度であった。
根拠となった試験の抄録
背景と目的：冠動脈CTアンギオグラフィ（CTA）を用いた指標検査が安定した胸痛の予後を改善するかどうかについては議論がある。危険因子加重臨床尤度（RF-CL）モデルは閉塞性冠動脈疾患の尤度推定を提供する。本研究では、冠動脈CTAと通常の治療との予後改善効果をRF-CL推定により検討した。
方法：大規模研究では、安定した胸痛を有する患者（N=13,748）を、機能検査を含む通常のケアに加えて、またはその代わりに、初回ワークアップの一部として冠動脈CTAにランダムに割り付けた。患者はRF-CL推定値により層別化された［RF-CL：超低値（≦5％）、低値（＞5％～15％）、中・高値（＞15％）］。
主要エンドポイントは3年後の心筋梗塞または死亡であった。
結果：主要エンドポイントは313例（2.3％）に発生した。イベント発生率は冠動脈CTA群と通常の治療群では同等であった［リスク差（RD）0.3％、ハザード比（HR）0.84（95％CI 0.67～1.05）］。全体の33％、44％、23％の患者はRF-CLが非常に低い、低い、中等度/高い患者であった。リスクは、冠動脈CTAに割り付けられたRF-CLが非常に低い患者と中等度/高い患者で、通常の治療と同程度であった[非常に低い： RD 0.3％、HR 1.27（0.74～2.16）；中等度/高値： 中等度/高レベル：RD 0.5％、HR 0.88（0.63～1.23）]。逆に、冠動脈CTAを受けたRF-CLが低い患者はイベント発生率が低かった［RD 0.7％、HR 0.67（95％CI 0.47～0.97）］。3年以内に1件のイベントを予防するために冠動脈CTAを用いた検査に必要な数は143件であった。
結論：全体的に予後が良好であるにもかかわらず、低RF-CL患者は冠動脈CTAに割り付けられた場合、通常の治療と比較して心筋梗塞または死亡のリスクが低下した。尤度が非常に低い患者と中等度/高い患者でリスクは同程度である。
キーワード：慢性冠症候群；臨床的尤度；冠動脈CTアンギオ；検査前確率
引用文献
Clinical risk prediction, coronary computed tomography angiography, and cardiovascular events in new-onset chest pain: the PROMISE and SCOT-HEART trials
Laust Dupont Rasmussen et al. PMID: 39453783 DOI: 10.1093/eurheartj/ehae742
Eur Heart J. 2024 Oct 25:ehae742. doi: 10.1093/eurheartj/ehae742. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39453783/
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