経口抗凝固薬のアドヒアランスは患者転帰にどのくらい影響するのか？
心房細動患者において、脳卒中および全身性塞栓症（SSE）予防のために処方された経口抗凝固薬（OAC）のアドヒアランスが低いことが多いとされています。
しかし、OACのアドヒアランスと心房細動の臨床転帰との関係について、検証されたデータは限られています。
そこで今回は、OACアドヒアランスと心房細動患者のアウトカム発生頻度について検証したコホート研究の結果をご紹介します。
本研究は、23年間の人口ベースの行政データから心房細動の偶発症例を抽出したレトロスペクティブ観察コホート研究です。対象とした曝露は、イベントまたは追跡終了前の90日間にカバーされた日数の割合でした。
Cox比例ハザードモデルにより、初回SSEまでの期間、SSE、一過性脳虚血発作、死亡の複合、およびいくつかの副次的転帰が評価されました。
試験結果から明らかになったことは？
合計44,172例の患者が組み入れられ、追跡期間中央値は6.7年でした。
| アウトカム | 発生頻度 | イベント発生までの期間の中央値（単位：年、四分位範囲） |
|---|---|---|
| 主要評価項目 | ||
| ・全身性塞栓症（SSE）、一過性脳虚血発作（TIA）、全死亡 | 17,052 | 5.3 (2.6～9.1) |
| ・SSE | 3,257 | 4.1 (1.7～7.6) |
| 副次評価項目 | ||
| ・SSE または TIA | 4,051 | 4.0 (1.6～7.5) |
| ・虚血性脳卒中 | 2,588 | 4.1 (1.7～7.5) |
| ・全死亡 | 15,785 | 5.9 (3.1～9.7) |
| ・心血管死亡 | 6,766 | 6.1 (3.2～9.9) |
| ・大出血 | 6,190 | 3.6 (1.4～6.9) |
| ・非外傷性頭蓋内出血 | 627 | 3.9 (1.6～7.9) |
直接OAC（DOAC）では、アドヒアランスが10％低下するごとにSSEのハザードが14％（14.2%、95%CI 9.4～18.7）上昇し、SSE、一過性脳虚血発作、死亡のハザードが5％（5.3%、95%CI 2.6～7.9）上昇しました。
ビタミンK拮抗薬（VKA）ではSSEのハザード増加は3％（3.3%、95%CI 0.1～6.4）でした。
DOACまたはVKAの投与は、主要転帰のハザード低下と、その対象となった日数の割合のほとんどにおいて関連していました。
VKAとDOACの差は、すべての有効性アウトカムにおいて、またほとんどのアドヒアランスレベルにおいて統計学的に有意でした。
コメント
経口抗凝固薬のアドヒアランスが患者転帰に及ぼす影響について、より長期間にわたって検証することが求められています。
さて、長期間の後向きコホート研究の結果、心房細動患者におけるOACアドヒアランスのわずかな低下は、脳卒中リスクの有意な上昇と関連し、その大きさはVKAよりもDOACの方が大きいことが明らかとなりました。
DOACは半減期が5～15時間と、ワルファリンの半減期（30～60時間）よりも短いことが知られています。このため、服薬アドヒアランス低下による影響度はDOACの方が高いことは理論上明らかです。今回の研究結果により、実臨床で理論通りの結果が認められたことになります。
あくまでも相関関係が示されたにすぎませんが、理解できる結果です。再現性の確認も含めて更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 長期間の後向きコホート研究の結果、心房細動患者におけるOACアドヒアランスのわずかな低下は、脳卒中リスクの有意な上昇と関連し、その大きさはVKAよりもDOACの方が大きかった。
根拠となった試験の抄録
背景：心房細動患者は、脳卒中および全身性塞栓症（SSE）予防のために処方された経口抗凝固薬（OAC）のアドヒアランスが低いことが多い。OACのアドヒアランスと心房細動の臨床転帰との関係を、これまでこの問題に適用されていなかった方法を用いて定量化した。
方法：23年間の人口ベースの行政データから心房細動の偶発症例を抽出したレトロスペクティブ観察コホート研究。対象とした曝露は、イベントまたは追跡終了前の90日間にカバーされた日数の割合であった。Cox比例ハザードモデルを用いて、初回SSEまでの期間、SSE、一過性脳虚血発作、死亡の複合、およびいくつかの副次的転帰を評価した。
結果：合計44,172例の患者が組み入れられ、追跡期間中央値は6.7年であった。直接OAC（DOAC）では、アドヒアランスが10％低下するごとにSSEのハザードが14％上昇し、SSE、一過性脳虚血発作、死亡のハザードが5％上昇した。ビタミンK拮抗薬（VKA）ではSSEのハザード増加は3％であった。DOACまたはVKAの投与は、主要転帰のハザード低下と、その対象となった日数の割合のほとんどにおいて関連していた。VKAとDOACの差は、すべての有効性アウトカムにおいて、またほとんどのアドヒアランスレベルにおいて統計学的に有意であった。
結論：心房細動患者におけるOACアドヒアランスのわずかな低下は、脳卒中リスクの有意な上昇と関連し、その大きさはVKAよりもDOACの方が大きかった。DOAC投与者はVKA投与者よりも、アドヒアランスが少し低下しただけでも脳卒中や死亡のリスクが上昇しやすい可能性がある。アドヒアランスの低下に伴う有効性の悪化は、大出血の減少という利益を伴わずに起こった。
キーワード：心房細動；服薬アドヒアランス；死亡率；経口抗凝固薬；脳卒中
引用文献
Association Between Oral Anticoagulant Adherence and Serious Clinical Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation: A Long-Term Retrospective Cohort Study
Abdollah Safari et al. PMID: 39248280 DOI: 10.1161/JAHA.124.035639
J Am Heart Assoc. 2024 Sep 9:e035639. doi: 10.1161/JAHA.124.035639. Online ahead of print.
— 読み進める https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39248280/
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