ガイドラインに沿った薬物療法に含まれない薬剤数の予後に対する影響は？
ガイドラインに沿った薬物療法（GDMT）は心不全管理において重要ですが、ポリファーマシー自体が心不全に影響を与える可能性があります。
ポリファーマシーに対する対策は必要ですが、一方的な薬剤漸減（漸減すべき薬剤を含む）に関する現在の議論は不充分です。
そこで今回は、心不全患者におけるGDMT薬の処方数と予後との関係を検討した単施設レトロスペクティブ研究の結果をご紹介します。
本研究では、対象となる心不全患者3,146例を対象とし、退院時のGDMT処方薬剤数の中央値とGDMTに含まれない薬剤数（ni-GDMT）の中央値に基づいて4群に分類されました。GDMTの定義は日本の各種ガイドラインに基づいていました。
本研究の主要アウトカムは退院後3年以内の全死因死亡率でした。
試験結果から明らかになったことは？
3年間の追跡期間中に合計252例の死亡が観察されました。
| 調整後の3年死亡率 | ハザード比 HR （95%CI） |
| A. GDMT ≥5、ni-GDMT <4 | Reference |
| B. GDMT <5、ni-GDMT <4 | 1.21（0.78〜1.88） |
| C. GDMT ≥5、ni-GDMT ≥4 | 1.64（1.12〜2.41） P <0.05 |
| D. GDMT <5、ni-GDMT ≥4 | 2.08（1.40〜3.09） P <0.05 |
Kaplan-Meier解析の結果、GDMT薬剤数が5以上かつni-GDMT薬剤数が4未満の群の死亡率が最も低く、GDMT薬剤数が5未満かつni-GDMT薬剤数が4以上の群の死亡率が最も高いことが示されました（log-rank、P<0.001）。
| 3年以内の全死亡率の多変量解析 | ハザード比 （95%CI） |
| ni-GDMT薬剤数 | HR 1.06 （1.01〜1.11） P＝0.020 |
| GDMT薬剤数 | HR 0.94 （0.88〜1.00） P=0.066 |
| その他の要因 | |
| 年齢（歳） | HR 1.05 （1.03〜1.06） P<0.001 |
| 男性の性別 | HR 1.71 （1.26〜2.32） P<0.001 |
| 左心室駆出率<40% | HR 1.73 （1.27〜2.35） P<0.001 |
| ヘモグロビン（g/dL） | HR 0.82 （0.74〜0.90） P<0.001 |
| アルブミン（g/dL） | HR 0.42 （0.31〜0.57） P<0.001 |
| eGFR（mL/min/1.73m2） | HR 0.99 （0.99〜1.00） P=0.029 |
Cox回帰分析では、GDMT薬剤数、年齢、男性、左室駆出機能＜40％、ヘモグロビン、アルブミン値、推算糸球体濾過量で調整した後でも、ni-GDMT薬剤数と全死亡との間に有意な関連が認められました（HR 1.06、95％CI 1.01〜1.11、P＝0.020）。逆に、GDMT薬剤数は死亡率の増加とは関連していませんでした。
コメント
高齢者において一般的に認められるポリファーマシーは、医療従事者にとっても患者にとっても非常に関心の高いところですが、予後への影響度については充分に検討されていません。
さて、日本の単施設で行われた後向き研究の結果、ガイドラインに沿った薬物療法に含まれない薬剤数は心不全患者の3年死亡率と有意に関連していました。逆にガイドラインに沿った薬物療法の薬剤数は予後を悪化させませんでした。
心不全患者の予後と転帰を改善するために、ポリファーマシー対策はガイドラインに沿った薬物療法に含まれない薬剤数を考慮すべきであることが示唆されました。
過去の研究で、ポリファーマシーと潜在的に不適切な薬物（PIMs）数との関連性が報告されています。そのため、ポリファーマシー自体が課題なのではなく、PIMs数をどのように減らしていくのかが肝要です。今回の研究結果では、ガイドラインに沿った薬物療法に含まれない薬剤について焦点が当てられました。PIMsとは根本的に異なる概念のように受け取れます。
個々の患者にとって、必ずしも診療ガイドラインで推奨される薬剤が適しているとは限りません。目の前の患者に適した薬剤を選択するために、処方レビューの実施が求められることが浮き彫りになったと考えられます。
今後の研究結果に期待。
✅まとめ✅ 日本の単施設で行われた後向き研究の結果、ガイドラインに沿った薬物療法に含まれない薬剤数は心不全患者の3年死亡率と有意に関連していた。逆にガイドラインに沿った薬物療法の薬剤数は予後を悪化させなかった。心不全患者の予後と転帰を改善するために、ポリファーマシー対策はガイドラインに沿った薬物療法に含まれない薬剤数を考慮すべきである。
根拠となった試験の抄録
背景：ガイドラインに沿った薬物療法（GDMT）は心不全管理において重要であるが、ポリファーマシー自体が心不全に影響を与える可能性がある。ポリファーマシーに対する対策は必要であるが、一方的な薬剤漸減（漸減すべき薬剤を含む）に関する現在の議論は不十分である。本研究では、心不全患者におけるGDMT薬の処方数と予後との関係を検討した。
方法：この単施設レトロスペクティブ研究では、対象となる心不全患者3,146例を対象とし、退院時のGDMT処方薬剤数の中央値とGDMTに含まれない薬剤数（ni-GDMT）の中央値に基づいて4群に分類した。GDMTの定義は日本の各種ガイドラインに基づいた。
主要アウトカムは退院後3年以内の全死因死亡率とした。
結果：3年間の追跡期間中に合計252例の死亡が観察された。Kaplan-Meier解析の結果、GDMT薬剤数が5以上かつni-GDMT薬剤数が4未満の群の死亡率が最も低く、GDMT薬剤数が5未満かつni-GDMT薬剤数が4以上の群の死亡率が最も高かった（log-rank、P<0.001）。Cox回帰分析では、GDMT薬剤数、年齢、男性、左室駆出機能＜40％、ヘモグロビン、アルブミン値、推算糸球体濾過量で調整した後でも、ni-GDMT薬剤数と全死亡との間に有意な関連が認められた（HR 1.06、95％CI 1.01〜1.11、P＝0.020）。逆に、GDMT薬剤数は死亡率の増加とは関連していなかった。
結論：ガイドラインに沿った薬物療法に含まれない薬剤数は心不全患者の3年死亡率と有意に関連していた。逆にガイドラインに沿った薬物療法の薬剤数は予後を悪化させなかった。心不全患者の予後と転帰を改善するために、ポリファーマシー対策はガイドラインに沿った薬物療法に含まれない薬剤数を考慮すべきである。
キーワード：薬剤数、ガイドラインに基づく薬物療法、心不全、ポリファーマシー
引用文献
Impact of polypharmacy on 3-year mortality in patients with heart failure: a retrospective study
Daisuke Hayashi et al. PMID: 38956739 PMCID: PMC11221177 DOI: 10.1186/s40780-024-00357-7
J Pharm Health Care Sci. 2024 Jul 2;10(1):34. doi: 10.1186/s40780-024-00357-7.
— 読み進める pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38956739/
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