高齢心不全患者
心不全に対して一般的に使用されているループ利尿薬の実臨床における有効性と安全性の比較に関するエビデンスはまちまちであり、特に有害転帰のリスクが高い高齢者においてはその傾向が顕著です。
そこで今回は、トラセミド（トルセミド）とフロセミドの転帰と安全性プロファイルを比較することを目的とした後方視研究の結果をご紹介します。
心不全を有するメディケア有料サービス受給者の請求データ（2008～2020年）において、トルセミドとフロセミドを比較する新規ユーザー、実薬対照のレトロスペクティブコホート研究が実施されました。
有効性のアウトカムは、心不全による入院または死亡、および利尿薬の静脈内投与を必要とする緊急外来受診の複合であり、安全性のアウトカムは、急性腎障害、血液量低下、および低カリウム血症でした。交絡を調整するために1：4の傾向スコア（PS）マッチングが用いられました。Cox比例ハザードモデルによりPSマッチングのハザード比が算出されました。
試験結果から明らかになったことは？
| （トルセミド vs. フロセミド） | ハザード比 HR（95％CI） | 発生率差 IRD（95％CI） イベント/1,000人・年 |
| 複合有効性転帰 | HR 0.97（0.95～0.99） | IRD -3.79（-9.38 ～ 1.81） |
| 静脈内投与を必要とする緊急受診 | HR 0.88（0.84～0.92） | IRD -7.03（-9.79 ～ -4.26） |
| 急性腎障害 | HR 1.12（1.10～1.15） | IRD 36.89（31.51～42.64） |
| 低カリウム血症 | HR 1.02（0.91～1.14） | IRD 0.46（-0.51 ～ 1.42） |
| 血液量減少症 | HR 1.03（0.98～1.09） | IRD 2.36（0.15～4.56） |
マッチングされた受益者328,640人において、トルセミドはフロセミドと比較して、複合有効性転帰のリスクが統計学的に有意に低いものの、同程度でした（ハザード比[HR] 0.97、95％CI 0.95～0.99；発生率差（IRD） -3.79、95％CI -9.38 ～ 1.81イベント/1,000人・年）、ループ利尿薬の静脈内投与を必要とする緊急受診のリスクは低いことが示されました（HR 0.88、95％CI 0.84～0.92；IRD -7.03、95％CI -9.79 ～ -4.26イベント/1,000人・年）。
また、トルセミドは急性腎障害（HR 1.12、95%CI 1.10～1.15; IRD 36.89、95%CI 31.51～42.64/1,000人・年）のリスク増加と関連していましたが、低カリウム血症（HR 1.02、95％CI 0.91～1.14；IRD 0.46、95％CI -0.51 ～ 1.42イベント/1,000人・年）および血液量減少症（HR 1.03、95％CI 0.98～1.09；IRD 2.36、95％CI 0.15～4.56イベント/1,000人・年）では差が認められませんでした。
コメント
心不全を有する高齢者に対して、ループ利尿薬の有効性・安全性の比較は充分に行われていません。
さて、米国の後向きコホート研究の結果、トルセミドの投与開始は、フロセミドと比較して、全死亡、心不全による入院、利尿薬による緊急受診の複合リスクはわずかに低いことが示されましたが、急性腎障害のリスクはわずかに高いことが示されました。高齢者においては、臨床医はトルセミドの潜在的ベネフィットと急性腎障害リスクのバランスをとる必要があります。
有効性のアウトカムは、心不全による入院または死亡、および利尿薬の静脈内投与を必要とする緊急外来受診の複合であるため、個々のアウトカムをみていく必要があります。抄録には一部のアウトカムのみの記載であるため推察になりますが、トルセミドによるリスク低下は、主に利尿薬の静脈内投与を必要とする緊急受診のリスク低下に基づくと考えられます。心不全による入院や死亡については不明です。
また、後向き解析の結果であることから、再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 米国の後向きコホート研究の結果、トルセミドの投与開始は、フロセミドと比較して、全死亡、心不全による入院、利尿薬による緊急受診の複合リスクはわずかに低かったが、急性腎障害のリスクはわずかに高かった。
根拠となった試験の抄録
目的：心不全に対して一般的に使用されているループ利尿薬の実臨床における有効性と安全性の比較に関するエビデンスはまちまちであり、特に有害転帰のリスクが高い高齢者においてはその傾向が顕著である。そこで、トラセミド（トルセミド）とフロセミドの転帰と安全性プロファイルを比較することを目的とした。
方法：心不全を有するメディケア有料サービス受給者の請求データ（2008～2020年）において、トルセミドとフロセミドを比較する新規ユーザー、アクティブコンパレータのレトロスペクティブコホート研究を実施した。
有効性のアウトカムは、心不全による入院または死亡、および利尿薬の静脈内投与を必要とする緊急外来受診の複合とし、安全性のアウトカムは、急性腎障害、血液量低下、および低カリウム血症とした。交絡を調整するために1：4の傾向スコア（PS）マッチングを用いた。Cox比例ハザードモデルを用いてPSマッチングのハザード比を算出した。
結果：マッチングされた受益者328,640人において、トルセミドはフロセミドと比較して、複合有効性転帰のリスクが統計学的に有意に低いものの、同程度であった（ハザード比[HR] 0.97、95％CI 0.95～0.99；発生率差（IRD） -3.79、95％CI -9.38 ～ 1.81イベント/1,000人・年）、ループ利尿薬の静脈内投与による緊急受診のリスクは低かった（HR 0.88、95％CI 0.84～0.92；IRD -7.03、95％CI -9.79 ～ -4.26イベント/1,000人・年）。また、トルセミドは急性腎障害（HR 1.12、95%CI 1.10～1.15; IRD 36.89、95%CI 31.51～42.64/1,000人・年）のリスク増加と関連していたが、低カリウム血症（HR 1.02、95％CI 0.91～1.14；IRD 0.46、95％CI -0.51 ～ 1.42イベント/1,000人・年）および血液量減少症（HR 1.03、95％CI 0.98～1.09；IRD 2.36、95％CI 0.15～4.56イベント/1,000人・年）では差が認められなかった。
結論：トルセミドの投与開始は、フロセミドと比較して、全死亡、心不全による入院、利尿薬による緊急受診の複合リスクはわずかに低かったが、急性腎障害のリスクはわずかに高かった。高齢者においては、臨床医はトルセミドの潜在的ベネフィットと急性腎障害リスクのバランスをとる必要がある。
キーワード：有効性の比較、安全性の比較、フロセミド、心不全、ループ利尿薬、トルセミド
引用文献
Comparative Effectiveness and Safety of Torsemide Versus Furosemide in Older Adults With Heart Failure
Amina A Alkhalaf et al. PMID: 40130803 DOI: 10.1002/pds.70130
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2025 Apr;34(4):e70130. doi: 10.1002/pds.70130.
— 読み進める pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40130803/
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