アスピリンの中止が有益となる高齢者像とは？
高齢者におけるアスピリン中止の正味の有益性は依然として不明ですが、倫理的な側面から大規模なランダム化比較試験での検証は困難であると考えられます。
アスピリンを中止することが安全かどうかについては、依然として議論の対象であり、この疑問に答える決定的な証拠を得るには、アスピリンの処方を中止するランダム化試験（アスピリンの使用継続と比較）が最適であることに疑問はないでしょう。しかし、前述のとおり、このような試験が実施される可能性は低く、代替法が求められていました。
高齢者を対象としたランダム化比較試験、ASPREE試験の参加者が試験から試験後の観察的フォローアップに移行する際に、情報を得られる可能性があることが明らかとなりました。ASPREE試験の終了時および中央値4.7年の追跡調査後も、参加者の約63％がランダム化の際に使用された試験薬を服用していました（アスピリン群で62％、プラセボ群で64％）。フォローアップ期間の終了後、すべての参加者は、試験薬の服用を直ちに中止するよう指示する通知書を受け取りました。この通知書には、主治医の勧めにより非盲検アスピリンを服用している参加者は、引き続きアスピリンを服用するようにとも書かれていました。以上のことから、ASPREE試験の介入期直後の観察データを利用することで、アスピリン非処方試験をエミュレートするまたとない機会となりました。
そこで今回は、観察データを用いて、心血管疾患（CVD）のない高齢者におけるアスピリン中止と継続のランダム化試験をエミュレートすることを目的に実施された事後解析の結果をご紹介します。
本解析は、70歳以上の成人における低用量アスピリン投与開始に関する試験（ASPREE；NCT01038583）の試験直後期間（2017～2021年）に適用した標的試験エミュレーションフレームワークを用いた事後解析です。
オーストラリアと米国の参加者は、試験後の介入期間開始時（時間ゼロ、T0）にCVDがなく、T0直前に非盲検またはランダム化アスピリンを服用していた場合に組み入れられました；アスピリン中止群（T0直前までランダム化アスピリンを服用していた参加者；指示通りT0時点で中止したと仮定）とアスピリン継続群（ランダム化治療にかかわらずT0時点で非盲検アスピリンを服用していた参加者；T0時点でも継続したと仮定）。T0後のアウトカムは、3、6、12ヵ月（短期）および48ヵ月（長期）の追跡期間中のCVD発症、主要有害心血管イベント（MACE）、全死亡、大出血でした。
アスピリン中止と継続を比較するハザード比（HR）は、傾向スコア（PS）調整Cox比例ハザード回帰モデルから推定されました。
試験結果から明らかになったことは？
CVDを発症していない6,103例（中止：5,427例、継続：676例）が対象となりました。
| 【CVD発症】 | ハザード比 HR（95%CI） |
| 3ヵ月後 | HR 1.23（0.27～5.58）、p＝0.79 |
| 6ヵ月後 | HR 1.49（0.44～5.03）、p＝0.52 |
| 12ヵ月後 | HR 0.69（0.33～1.44）、p＝0.32 |
| 48ヵ月後 | HR 0.73（0.53～1.01）、p＝0.06 |
| 【MACE発症】 | ハザード比 HR（95%CI） |
| 3ヵ月後 | HR 1.11（0.24～5.13）、p＝0.89 |
| 6ヵ月後 | HR 1.39（0.41～4.73）、p＝0.60 |
| 12ヵ月後 | HR 0.73（0.34～1.58）、p＝0.42 |
| 48ヵ月後 | HR 0.84（0.57～1.24）、p＝0.38 |
| 【全死亡】 | ハザード比 HR（95%CI） |
| 3ヵ月後 | HR 0.23（0.04～1.32）、p＝0.10 |
| 6ヵ月後 | HR 0.76（0.15～3.75）、p＝0.73 |
| 12ヵ月後 | HR 0.39（0.20～0.77）、p＝0.01 |
| 48ヵ月後 | HR 0.79（0.61～1.03）、p＝0.08 |
短期および長期の追跡期間において、アスピリン中止と継続はCVD、MACE、全死亡のリスク上昇とは関連していませんでした（3ヵ月および48ヵ月時のHRはそれぞれ1.23と0.73、CVDは1.11と0.73、MACEでは1.11と0.84、全死亡では0.23と0.79、p＞0.05）。
| 【大出血】 | ハザード比 HR（95%CI） |
| 3ヵ月後 | HR 0.16（0.03～0.77）、p＝0.02 |
| 6ヵ月後 | HR 0.37（0.09～1.47）、p＝0.16 |
| 12ヵ月後 | HR 0.37（0.14～0.96）、p＝0.04 |
| 48ヵ月後 | HR 0.63（0.41～0.98）、p＝0.04 |
しかし、中止は大出血イベントの発生リスクを減少させました（3ヵ月と48ヵ月でのHR、0.16と0.63、p＜0.05）。
同様の所見は6ヵ月後と12ヵ月後のすべてのアウトカムでみられましたが、12ヵ月後の全死亡リスクは禁煙群で低下していました。
コメント
高齢者において、アスピリンを中止したほうが良いのか継続したほうが良いのか、について充分に検証されていません。
さて、ASPREE試験の事後解析の結果、CVDの既往のない健康な高齢者において予防的アスピリンの処方中止が安全である可能性が示唆されました。心血管イベントの既往歴などのハイリスク患者でなければ、アスピリンを予防的に投与すること（1次予防を目的とした投与）で得られる益は少なく、大出血のリスクを高める可能性があります。再現性の確認が求められるところではありますが、期待の持てる結果です。
定期的な処方レビューを通して、患者予後への影響度について継続的に検証していくことが求められるのではないでしょうか。
続報に期待。
✅まとめ✅ ASPREE試験の事後解析の結果、CVDの既往のない健康な高齢者において予防的アスピリンの処方中止が安全である可能性が示唆された。
根拠となった試験の抄録
背景：高齢者におけるアスピリン中止の正味の有益性は依然として不明である。本研究では、観察データを用いて、心血管疾患（CVD）のない高齢者におけるアスピリン中止と継続のランダム化試験をエミュレートすることを目的とした。
方法：70歳以上の成人における低用量アスピリン投与開始に関する試験（ASPREE；NCT01038583）の試験直後期間（2017～2021年）に適用した標的試験エミュレーションフレームワークを用いた事後解析。オーストラリアと米国の参加者は、試験後の介入期間開始時（時間ゼロ、T0）にCVDがなく、T0直前に非盲検またはランダム化アスピリンを服用していた場合に組み入れられた。アスピリン中止群（T0直前までランダム化アスピリンを服用していた参加者；指示通りT0時点で中止したと仮定）とアスピリン継続群（ランダム化治療にかかわらずT0時点で非盲検アスピリンを服用していた参加者；T0時点でも継続したと仮定）。T0後のアウトカムは、3、6、12ヵ月（短期）および48ヵ月（長期）の追跡期間中のCVD発症、主要有害心血管イベント（MACE）、全死亡、大出血であった。アスピリン中止と継続を比較するハザード比（HR）は、傾向スコア（PS）調整Cox比例ハザード回帰モデルから推定した。
結果：CVDを発症していない6,103例（中止：5,427例、継続：676例）を対象とした。短期および長期の追跡期間において、アスピリン中止と継続はCVD、MACE、全死亡のリスク上昇とは関連していなかった（3ヵ月および48ヵ月時のHRはそれぞれ1.23と0.73、CVDは1.11と0.73、MACEでは1.11と0.84、全死亡では0.23と0.79、p＞0.05）。しかし、中止は大出血イベントの発生リスクを減少させた（3ヵ月と48ヵ月でのHR、0.16と0.63、p＜0.05）。同様の所見は6ヵ月後と12ヵ月後のすべてのアウトカムでみられたが、12ヵ月後の全死亡リスクは禁煙群で低下していた。
結論：この所見は、CVDの既往のない健康な高齢者において予防的アスピリンの非処方が安全である可能性を示唆している。
キーワード：アスピリン；心血管疾患；中止；高齢者；出血；標的試験
引用文献
Short- and long-term impact of aspirin cessation in older adults: a target trial emulation
Zhen Zhou et al. PMID: 39075484 PMCID: PMC11287830 DOI: 10.1186/s12916-024-03507-8
BMC Med. 2024 Jul 29;22(1):306. doi: 10.1186/s12916-024-03507-8.
— 読み進める pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39075484/
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