高齢者における中枢神経系薬の減量による効果とは？
有害な健康転帰の一因となる高リスクの薬剤が高齢者に処方されることは多いことが報告されています。非処方介入はこれらの薬剤の使用を減少させますが、研究はしばしば患者に関連する健康転帰に対する効果を検討するようにはデザインされていません。
そこで今回は、高齢者とそのプライマリケア担当医を対象に、医療システムに組み込まれた非処方介入の中枢神経系に作用する薬剤の使用削減と内科的治療による転倒予防に対する効果を検証することを目的に実施されたクラスターランダム化比較試験の結果をご紹介します。
このクラスターランダム化並行群間臨床試験では、2021年4月1日から2022年6月16日まで、ワシントン州の統合医療提供システムのプライマリケア診療所18施設において、適格患者とともに参加するよう募集されました。ランダム化は診療所レベルで行われました。患者は60歳以上の地域在住成人で、対象とした5つの薬物クラス（オピオイド、鎮静催眠薬、骨格筋弛緩薬、三環系抗うつ薬、第一世代抗ヒスタミン薬）のいずれかから少なくとも1つの薬物について、少なくとも連続3ヵ月以上処方されている患者でした。
介入では患者教育と臨床医による意思決定支援が行われ、対照群の参加者は通常のケアを受けました。
主要アウトカムは薬物治療による転倒でした。副次的アウトカムは投薬中止、持続的投薬中止、対象薬物の減量などでした。オピオイドまたは鎮静催眠薬を含む重篤な薬物離脱有害事象が主な安全性アウトカムでした。解析にはintent-to-treat解析が用いられました。
試験結果から明らかになったことは？
| 介入群 （95%CI） | 通常ケア群 （95%CI） | 推定調整ハザード比 （95%CI） | |
| 医学的治療を受けた初転倒 | 調整累積発生率 0.33 （0.29〜0.37） | 調整累積発生率 0.30 （0.27〜0.34） | 推定調整ハザード比 1.11 （0.94〜1.31） P=0.11 |
2,367人の患者参加者（平均年齢 70.6[SD 7.6]歳；1,488人の女性[63％]）において、18ヵ月目に初めて医学的治療を受けた転倒の調整累積発生率は、介入群で0.33（95％CI 0.29〜0.37）、通常ケア群で0.30（95％CI 0.27〜0.34）でした（推定調整ハザード比 1.11、95％CI 0.94〜1.31、P=0.11）。
| 介入群 （95%CI） | 通常ケア群 （95%CI） | 調整相対リスク （95%CI） | |
| 三環系抗うつ薬の中止、持続的中止、および減量 | 中止調整率 0.23 （0.18〜0.28） | 中止調整率 0.13 （0.09〜0.17） | 調整相対リスク 1.79 （1.29〜2.50） P=0.001 |
6ヵ月時及び副次評価時点（9ヵ月、12ヵ月、15ヵ月）の三環系抗うつ薬の中止、持続的中止、および減量において介入群に有利な有意差がみられました（中止調整率：介入群 0.23、95％CI 0.18〜0.28 vs. 通常のケア群 0.13、95％CI 0.09〜0.17；調整相対リスク 1.79、95％CI 1.29〜2.50；P=0.001）。
コメント
高齢者における転倒、転倒に伴う傷害リスクを低減するための取り組みは臨床的に重要な課題です。しかし、転倒・傷害予防のための介入効果については充分に検証されていません。
さて、中枢神経系に作用する薬剤を処方された地域在住の高齢者とそのプライマリケア臨床医を対象とした、医療システムに組み込まれた脱処方介入に関するこのランダム化臨床試験において、介入は、薬物治療による転倒の減少において通常のケアよりも有効ではありませんでした。一方、副次的評価ではありますが、三環系抗うつ薬の中止、持続的中止、および減量は介入群で有利でした。転倒リスクへ影響しないようですが、中枢神経系薬は薬物間相互作用を引き起こすことから潜在的不適切処方（PIMs）に分類されます。このため、より長期的な転帰への影響を考慮すると、三環系抗うつ薬の中止を実現できることは、将来的な患者転帰へ正の影響を及ぼすかもしれません。
続報に期待。
✅まとめ✅ 中枢神経系に作用する薬剤を処方された地域在住の高齢者とそのプライマリケア臨床医を対象とした、医療システムに組み込まれた脱処方介入に関するこのランダム化臨床試験において、介入は、薬物治療による転倒の減少において通常のケアよりも有効ではなかった。
根拠となった試験の抄録
試験の重要性：有害な健康転帰の一因となる高リスクの薬剤が高齢者に処方されることは多い。非処方介入はこれらの薬剤の使用を減少させるが、研究はしばしば患者に関連する健康転帰に対する効果を検討するようにはデザインされていない。
目的：高齢者とそのプライマリケア担当医を対象とした、医療システムに組み込まれた非処方介入の、中枢神経系に作用する薬剤の使用削減と内科的治療による転倒予防に対する効果を検証すること。
試験デザイン、設定、参加者：このクラスターランダム化並行群間臨床試験では、2021年4月1日から2022年6月16日まで、ワシントン州の統合医療提供システムのプライマリケア診療所18施設が、適格患者とともに参加するよう募集された。ランダム化は診療所レベルで行われた。患者は60歳以上の地域在住成人で、対象とした5つの薬物クラス（オピオイド、鎮静催眠薬、骨格筋弛緩薬、三環系抗うつ薬、第一世代抗ヒスタミン薬）のいずれかから少なくとも1つの薬物を少なくとも連続3ヵ月以上処方されている患者とした。
介入：患者教育と臨床医による意思決定支援。対照群の参加者は通常のケアを受けた。
主要アウトカムと評価基準：主要アウトカムは薬物治療による転倒であった。副次的アウトカムは投薬中止、持続的投薬中止、対象薬物の減量などであった。オピオイドまたは鎮静催眠薬を含む重篤な薬物離脱有害事象が主な安全性アウトカムであった。解析にはintent-to-treat解析を用いた。
結果：2,367人の患者参加者（平均年齢 70.6[SD 7.6]歳；1,488人の女性[63％]）において、18ヵ月目に初めて医学的治療を受けた転倒の調整累積発生率は、介入群で0.33（95％CI 0.29〜0.37）、通常ケア群で0.30（95％CI 0.27〜0.34）であった（推定調整ハザード比 1.11、95％CI 0.94〜1.31、P=0.11）。6ヵ月時及び副次評価時点（9ヵ月、12ヵ月、15ヵ月）の三環系抗うつ薬の中止、持続的中止、および減量において介入群に有利な有意差がみられた（中止調整率：介入群 0.23、95％CI 0.18〜0.28 vs. 通常のケア群 0.13、95％CI 0.09〜0.17；調整相対リスク 1.79、95％CI 1.29〜2.50；P=0.001）。
結論と関連性：中枢神経系に作用する薬剤を処方された地域在住の高齢者とそのプライマリケア臨床医を対象とした、医療システムに組み込まれた脱処方介入に関するこのランダム化臨床試験において、介入は、薬物治療による転倒の減少において通常のケアよりも有効ではなかった。日常診療の一環として減処方（脱処方）に取り組む医療システムにとって、追加的介入は、臨床転帰に測定可能な影響を及ぼすことなく、処方にささやかな利益をもたらす可能性がある。
試験登録：ClinicalTrials.gov識別子 NCT05689554
引用文献
Reducing Central Nervous System-Active Medications to Prevent Falls and Injuries Among Older Adults: A Cluster Randomized Clinical Trial
Elizabeth A Phelan et al. PMID: 39052289 PMCID: PMC11273227 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2024.24234
JAMA Netw Open. 2024 Jul 1;7(7):e2424234. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.24234.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39052289/
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