非ビタミンK系経口抗凝固薬（NOAC）投与設計におけるeGFRとCrClどちらが良い？
非ビタミンK系経口抗凝固薬（NOAC）は、腎機能による用量調節が必要です。臨床で採用されている腎機能の推定値は、推定糸球体濾過量（eGFR）が最も一般的ですが、添付文書（product monographs）では、用量調節にCockcroft-Gault推定クレアチニンクリアランス（eCrCl）を使用することが推奨されています。しかし、どちらの推算式が適しているのかについてはエビデンスが限られています。
そこで今回は、NOAC投与の用量調節における腎機能評価について、eGFRとeCrCl、どちらが優れているのかについて検証した試験の結果をご紹介します。
本試験では、ORBIT-AF II（Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation AF II）試験に登録された患者が対象となりました。eGFRを用いた結果、eCrClで推奨される用量よりも低い用量（undertreatment）または高い用量（overtreatment）となった場合に、投与設計が不適切と判断されました。
主要な有害心血管系および神経系イベントは、心血管死、脳卒中または全身性塞栓症、新規発症の心不全、心筋梗塞の複合でした。
試験結果から明らかになったことは？
全コホートの8,727例のうち、eCrClとeGFRの一致は93.5％〜93.8％の患者で観察されました。慢性腎臓病（CKD）患者2,184例では、eCrClとeGFRの一致率は79.9%〜80.7%でした。
CKD患者では投与量の誤分類がより頻繁に認められました（リバーロキサバン使用者で41.9％、ダビガトラン使用者で5.7％、アピキサバン使用者で4.6％）。
| CKD集団 | 調整ハザード比 （95%CI） NOAC低用量 vs. 適切な用量 |
| 1年後の主要な有害心血管系および神経系イベント | 調整ハザード比 2.93 （1.08〜7.92） P=0.03 |
CKD集団における1年後において、非ビタミンK経口抗凝固薬の低用量投与を受けた患者では、適切に投与された群と比較して、主要な有害心血管系および神経系イベント（調整ハザード比 2.93、95%CI 1.08〜7.92）が著しく大きいことが示されました（P＝0.03）。
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慢性腎臓病（CKD）患者における腎機能評価は、主にeGFRが活用されていますが、患者背景や薬剤によりCrClが使用されます。しかし、非ビタミンK系経口抗凝固薬（NOAC）において、どちらの推算式が適しているのかについては充分に検証されていません。
さて、ORBIT-AF事後解析の結果から、非ビタミンK系経口抗凝固薬（NOAC）を投与されているすべての心房細動患者において、用量調整にeGFRではなくeCrClを使用することの重要性が浮き彫りになりました。
また、非ビタミンK経口抗凝固薬の低用量投与を受けた患者では、適切に投与された群と比較して、主要な有害心血管系および神経系イベントが著しく大きいことが示されました（調整ハザード比 2.93、95%CI 1.08〜7.92、P＝0.03）。この結果は、これまでの報告と同様、NOACの不適切な低用量投与に得られる恩恵が少ないこと、場合によってはリスクのみ増加する可能性があります。
すでに添付文書で推奨されているため、真新しい情報ではありませんが、NOAC投与設計における腎機能評価にはeGFRではなくCrClを使用した方が適切なようです。
続報に期待。
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