気管支拡張症患者に対する吸入コルチコステロイドは有効なのか？
非嚢胞性気管支拡張症（BE）患者は、QoLが著しく低下し、罹患率および死亡率が増加します（PMID: 19284368、PMID: 16100162）。非嚢胞性線維症BEは、放射線学的に、しばしば気道の内在性病変の結果としての、気道の永久的な病理学的拡大であると定義されています（PMID: 28889110）。BE の病理学的メカニズムとして、慢性気管支炎、粘膜繊毛クリアランスの低下、肺の構造的損傷の悪循環が提唱されています（PMID: 3533593）。気管支炎症の関与が疑われることから、症状および増悪頻度を軽減する治療法として、抗炎症薬の使用が提案されています（Lancet Respir Med. 2013）。これまでのところ、BE患者の特定のグループにおいて増悪負荷を軽減する効果を示したのは長期マクロライド治療のみですが、ジペプチジルペプチダーゼ1阻害剤ブレンソカティブなどの新規治療が有望な結果を示しています（PMID: 31405828、PMID: 32897034）。
吸入コルチコステロイド（ICS）は喘息治療の抗炎症の要であり、好酸球性炎症の証拠を有するCOPD患者に対するアドオン治療選択肢の一つです（PMID: 18166595、2020 Gold Reports）。BEに対するICS治療に関する2018年のコクランレビューによると、ほとんどのランダム化プラセボ対照試験の結果は、肺機能や増悪頻度などのほとんどのエンドポイントに対する効果について認められませんでした（PMID: 29766487）。そのため、欧州呼吸器学会（ERS）の気管支拡張症管理ガイドラインでは、喘息またはCOPDの診断がつかない限り、BE患者にICSを処方しないよう勧告しています（PMID: 28889110）。さらに、喘息およびCOPDにおけるICS治療は、口腔カンジダ症、発声障害、場合によっては全身性コルチコステロイド作用などの一般的な副作用と関連していますが（PMID: 15249465）、BEのICS治療による有害事象の発生率はほとんど不明です（PMID: 28889110）。
そこで今回は、デンマークの2つの大学病院呼吸器科外来に基づく5年間の前向きコホートを用いて、高解像度コンピューター断層撮影（HRCT）で確認されたBE患者におけるICS治療の有病率の経時的変化とICS治療、そして全死亡率との関連について検討した研究結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
264例の患者のうち、122例（46％）がICSを処方されており、ICSの使用者/非使用者の間に人口統計学的な差はありませんでした。ICSを処方された患者のうち、21%は喘息やCOPDの併発診断を受けていませんでした。
| 死亡率 （多変量Cox回帰分析） | |
| ICS使用無し | ハザード比（HR） 1 |
| 低〜中用量ICS | HR 0.86 （95%CI 0.30〜2.46） P=0.8 |
| 高用量ICS | HR 4.93 （95%CI 1.73〜14.0） P=0.003 |
ICSを処方された患者は、肺機能が低く（FEV1中央値 65.2 vs. 80.9%pred、p<0.001）、咳（p=0.028）、痰（p<0.001）、呼吸困難（p<0.001）の点で症状負担が大きいことが示されました。Pseudomonas 陽性の喀痰培養はICS治療患者でより一般的であり（6.5 vs. 20%、p=0.010）、過去の重症増悪も同様でした（41% vs. 21%、p <0.001）。死亡率に関しては、年齢、性別、FEV1、喘息・COPDの併発を調整した多変量Cox回帰において、高用量のICS使用は死亡率の増加と関連していました（HR 4.93［95％CI 1.73〜14.0］、p=0.003）。
コメント
やや規模の小さいコホート研究ではありますが、フォローアップは5年間と長いです。
さて、本試験結果によれば、高用量のICS使用は、ICSを使用していない集団と比較して、死亡率の増加と関連していました（HR 4.93［95％CI 1.73〜14.0］、p=0.003）。区間推定値が広いのは試験規模を踏まえると致し方ないと考えられます。あくまでも仮説生成的な結果ではありますが、気管支拡張症患者に対するICSの用量については、さらに検証した方が良いと考えられます。
気にかかるのは、ICSを処方された患者122例のうち、21%は喘息やCOPDの併発診断を受けていないところです。やはり、欧州呼吸器学会（ERS）の気管支拡張症管理ガイドラインでの勧告通り、喘息またはCOPDの診断がつかない限り、BE患者にICSを処方しない方が良いと考えられます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 閉塞性肺疾患を有さない気管支拡張症に対するICS投与は、罹患率および死亡率の上昇と関連していたが、その因果関係を明らかにすることは困難であった。死亡率については、特に高用量ICSを使用した集団において高いことが示された。
根拠となった試験の抄録
背景と目的：閉塞性肺疾患のない気管支拡張症（BE）に対して吸入コルチコステロイド（ICS）を処方することは議論の余地がある。ICS療法とBEの罹患率および死亡率への影響を調査した研究はまばらである。
方法：本研究は、2014～2015年にデンマーク首都圏の2つの大学病院の呼吸器科外来で管理された全BE患者を対象としたものである。ベースラインデータは患者のカルテから取得し、2020年4月まで患者を追跡した。
結果：264例の患者のうち、122例（46％）がICSを処方されており、ICSの使用者/非使用者の間に人口統計学的な差はなかった。ICSを処方された患者のうち、21%は喘息やCOPDの併発診断を受けていなかった。
ICSを処方された患者は、肺機能が低く（FEV1中央値 65.2 vs. 80.9%pred、p<0.001）、咳（p=0.028）、痰（p<0.001）、呼吸困難（p<0.001）の点で症状負担も大きかった。シュードモナス陽性の喀痰培養はICS治療患者でより一般的であり（6.5 vs. 20%、p=0.010）、過去の重症増悪も同様だった（41% vs. 21%、p <0.001）。死亡率に関しては、年齢、性別、FEV1、喘息・COPDの併発を調整した多変量Cox回帰において、高用量のICS使用は死亡率の増加と関連していた（HR 4.93［95％CI 1.73〜14.0］、p=0.003）。
結論：本コホートでは、喘息・COPDの併発診断がないにもかかわらず、BE患者の5人に1人近くがICSを処方されていた。全体として、ICS投与は罹患率および死亡率の上昇と関連していたが、その因果関係を明らかにすることは困難であった。
キーワード ICS、全死亡、記述的研究、追跡コホート、非嚢胞性線維性気管支拡張症。
引用文献
Inhaled Corticosteroid Therapy in Bronchiectasis is Associated with All-Cause Mortality: A Prospective Cohort Study – PubMed
Kjell E J Håkansson et al. PMID: 34295156 PMCID: PMC8291380 DOI: 10.2147/COPD.S311236
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Jul 16;16:2119-2127. doi: 10.2147/COPD.S311236. eCollection 2021.
— 続きを読む pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34295156/
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