診療ガイドラインにおける高齢者の降圧治療目標はどのくらい?(RCTのSR&MA; Age Ageing. 2021)

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高血圧診療ガイドラインにおける高齢高血圧患者の降圧目標値は?

高血圧は、世界的にみても疾病負荷の主要な素因であり、最も重要な修正可能危険因子として、その管理は心血管疾患の一次予防に不可欠な柱を形成しています(PMID: 30496105PMID: 7946184)。世界的に、高血圧は成人のおよそ4人に1人が罹患しており、年齢とともに着実に上昇しています(PMID: 24002282PMID: 27863813)。例えば、Framingham Heart Studyのデータでは、55歳から65歳までの正常血圧集団の90%以上が高血圧を発症しており(PMID: 11866648)、熟慮した治療戦略の必要性が強調されています。しかしながら、国際的な健康調査の分析によると、35歳から85歳の高血圧患者のうち、降圧剤治療を受けている人の割合は29.0%〜80.5%であると推定されています(PMID: 24391296)。

過去30年間のランダム化臨床試験(RCT)においてのみ、高齢者の高血圧の薬物療法が有益であることが証明されています(PMID: 31167038PMID: 30903690PMID: 20574244) 。これらの試験には80歳代の高齢者も含まれていますが、虚弱な高齢者の多くは合併症のために試験から除外されているため、ほとんど報告されていません(PMID: 28111758PMID: 22698954PMID: 30920928)。したがって、今日まで、高齢の虚弱者の降圧治療に特化した介入試験は実施されていません。一方、いくつかの人口ベースのコホート研究(PMID: 29741555PMID: 28039870)では、特に虚弱体質や他の複雑な健康問題を抱える高齢者において、降圧剤治療下の低血圧(BP)が高い全死亡率と関連することが示されています(PMID: 25685919) 。

利用可能なエビデンスの質が高いにもかかわらず、高齢者という異質な集団に対する臨床ガイダンスへの翻訳は困難です。高齢者の高血圧管理に関する現在の議論では、臨床上の問題は、いつ開始するかだけではなく、主に目標血圧をどれだけ低くする必要があるかについてです(PMID: 25685919PMID: 24324042PMID: 28787537)。降圧治療の強度とそれによって得られる値は、心血管リスクの低減と副作用発生の可能性とのバランスで設定されています。しかし、虚弱高齢者は、心血管イベントと降圧治療の重篤な副作用の両方のリスクが高いようであり、その結果、正味の利益は不明です(PMID: 30186660PMID: 28602121) 。主要心血管系の予防に関する利用可能なエビデンスを高齢者の臨床ガイダンスに反映させることは困難であるため、高血圧管理に関する実際の診療ガイドラインを理解することが、現在の議論に貢献することになると考えられます。

そこで今回は、診療ガイドラインで推奨されている高齢者の降圧剤治療の閾値と目標値について、系統的、大陸横断的かつ現在の概要をまとめたレビュー論文をご紹介します。

試験結果から明らかになったことは?

34のガイドラインが高齢者の降圧薬物療法に関する推奨を提供していました。20のガイドラインが高齢者の収縮期血圧(SBP)の目標値を一般人口と比較して高く、3つのガイドラインが低く推奨していました。

診療ガイドライン数高齢者の収縮期血圧の降圧目標値
18件推奨:150mmHg未満
4件支持:130または120mmHg未満

半数以上のガイドライン(n=18)は、高齢者のSBPを150mmHg未満とすることを推奨し、4つのガイドラインはSBPを130または120mmHg未満とすることを支持しました。多くのガイドラインが虚弱を認めているが、具体的な閾値と目標値を示したのは3つだけでした。

方法論の質を含むガイドラインの特徴は、推奨される目標値とは関連が認められませんでした。

コメント

高齢者の降圧については、未治療と比較して治療した方が、より得られる益が大きいことが示されています。一方で、降圧目標値については明確に示されていません。高齢者では併存疾患などの患者背景によりリスク・ベネフィットが大きく変動するため、一律に決められません。そのため、診療ガイドラインによって、推奨や提案内容が異なっています。

さて、本レビューの結果によれば、半数以上の診療ガイドラインで高齢者の収縮期血圧の降圧目標値が150mmHg未満とされていました。ただし、フレイル(虚弱)や併存疾患を考慮していないため、あくまでも “大半の” 高齢高血圧患者における降圧目標として捉えておく必要があります。そもそも診療ガイドラインにおける推奨は60〜80%程度の患者に当てはまるものですので、個々の患者への適応は慎重に行う必要があることを念頭に置いた方が良いでしょう。

実施困難かもしれませんが、高齢の高血圧患者を対象としたランダム化比較試験の更なる実施が求められます。今後の試験結果に期待。

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✅まとめ✅ 高齢者に対する収縮期血圧の降圧目標値について、大半の診療ガイドラインでは150mmHg未満に設定しているようであった。

根拠となった試験の抄録

背景:一次心血管系予防に関する利用可能なエビデンスを、高齢者という異質な集団に対する臨床ガイダンスに変換することは困難である。このレビューでは、現在使用されている心血管一次予防に関するガイドラインにおける高齢者の降圧薬療法の閾値と目標値を概観することを目的とした。次に、助言された目標とガイドラインの質を含むガイドラインの特徴との関係を評価した。

方法:PubMed、Embase、Emcareおよび5つのガイドラインデータベースを系統的に検索した。一次予防の観点から降圧薬物療法の開始または目標値の数値閾値(2008年1月~2020年7月)、および②高齢者の降圧薬物療法に関する具体的な助言があるガイドラインを選択した。AGREE IIを用いて、推奨事項を抽出し、ガイドラインの質を評価した。

結果:34のガイドラインが高齢者の降圧薬物療法に関する推奨を提供していた。20のガイドラインが高齢者の収縮期血圧(SBP)の目標値を一般人口と比較して高く、3つのガイドラインが低く推奨していた。半数以上のガイドライン(n=18)は、高齢者のSBPを150mmHg未満とすることを推奨し、4つのガイドラインはSBPを130または120mmHg未満とすることを支持した。多くのガイドラインが虚弱を認めているが、具体的な閾値と目標値を示したのは3つだけであった。方法論の質を含むガイドラインの特徴は、推奨される目標値とは関連がなかった。

結論:高齢者における降圧治療の目標値に関する継続的な議論は、ガイドライン間の推奨の一貫性のなさに反映されている。推奨される目標値は、生物学的年齢よりもむしろ年代に基づいて設定されていることが多い。

キーワード:降圧薬物療法,ガイドライン,高齢者,一次心血管系予防,系統的レビュー。

引用文献

Do we AGREE on the targets of antihypertensive drug treatment in older adults: a systematic review of guidelines on primary prevention of cardiovascular diseases
Jonathan M K Bogaerts et al. PMID: 34718378 DOI: 10.1093/ageing/afab192
Age Ageing. 2021 Oct 26;afab192. doi: 10.1093/ageing/afab192. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34718378/

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