老年医学的評価を用いたコミュニケーションにより高齢がん患者の満足度は上がりますか?(クラスターランダム化; JAMA Oncol. 2020)

pensive psychologist talking with couple in light room 13_悪性腫瘍
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患者中心のコミュニケーションとは?

患者中心のコミュニケーションとは、患者や介護者の関心事を優先した質の高い会話を促進し、患者や介護者の好みや価値観に沿った意思決定を行うことです。

効果的なコミュニケーションの特徴は、
(1)博識な患者や介護者、
(2)博識かつ受容的で、患者中心の臨床医、
(3)患者や介護者のニーズに合った組織的で迅速なサービスを提供する医療システム、
以上の3つです(PMID: 19948297PMID: 22458618)。

腫瘍医と患者のコミュニケーションを円滑にする介入が有益であることは研究で実証されていますが(PMID: 27612178PMID: 26443662PMID: 30870556)、これらの介入は、がん治療を受ける高齢者とその介護者の加齢関連の懸念に対応するように調整されていませんでした(PMID: 31390062PMID: 19403886)。加齢に関連した症状(障害、併存症、老年症候群など)を有する高齢者のがん治療の選択は、若年層の患者を対象とした臨床試験や体力のある高齢者を対象とした臨床試験から得られた証拠に基づいて行われています(PMID: 19638506PMID: 21402608PMID: 25071116)。

高齢者の多くは、自覚症状がなく、コミュニケーションがとれていないため、対処されていない加齢関連疾患を抱えており、罹患率や早期死亡率の増加につながっています(PMID: 29782209)。主に高齢者を担当しながら、加齢関連の専門知識を持たない腫瘍内科医がコミュニケーションを図ることで、見過ごされがちな加齢関連疾患に注意を向けることができ、患者や介護者の満足度が向上する可能性が報告されています(PMID: 29523669)。

高齢者のがん患者の加齢に関連した状態に配慮した医療提供の改善を求められており、その鍵となるのは、機能(すなわち、自立した生活を送る能力)や認知など、高齢者にとって重要な領域を把握するために、検証された患者報告型および客観的な尺度を用いる老年医学的評価(GA)が挙げられます。最近のASCOガイドラインでも強調されているように(PMID: 29782209)、高齢者や介護者はこれらのGAドメインを重視しており(PMID: 11932474PMID: 24019549)、GAドメインが適切に評価された場合には、治療の意思決定に影響を与えます。

そこで今回は、GAの情報を腫瘍医に提供することで、腫瘍医の診察中の会話の数と質が向上し、加齢関連の懸念に関するコミュニケーションに対する患者の満足度が向上するか否か検証した試験の結果をご報告します。

試験結果から明らかになったことは?

対象となった患者541例(女性264例、男性276例、データ提供なし1例、平均[SD]年齢76.6[5.2]歳)と介護者414例(女性310例、男性101例、データ提供なし3例、平均年齢66.5[12.5]歳)が登録されました。

介入群の患者では、訪問後、加齢関連の懸念に関する患者のコミュニケーション満足度が高いことが明らかになりました(平均スコア差 1.09点、95%CI 0.05〜2.13、P=0.04)。

加齢関連の懸念に関する患者のコミュニケーション満足度は、6ヵ月後も介入群で高かいことが示されました(平均スコアの差 1.10点、95%CI 0.04〜2.16、P=0.04)。

介入グループの訪問では、加齢に関連する会話がより多いことが示されました(差 3.59、95%CI 2.22〜4.95;P<0.001)。介入グループの介護者は、訪問後のコミュニケーションにより満足していました(差 1.05、95%CI 0.12〜1.98;P=0.03)。

一方、QOL(生活の質)の結果はグループ間で差が認められませんでした。

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Geriatric Assessment(GA)Programは大きく7項目に分けられています(PMID: 16206252)。

ドメイン名測定方法
機能状態1. 日常生活動作(MOS Physical Healthのサブスケール)
2. 機械的な日常生活動作(OARSのサブスケール)
3. カルノフスキーの医師によるパフォーマンス評価尺度
4. カルノフスキーの自己申告パフォーマンス評価尺度
5. Timed Up and Go(TUG)テスト
6. 直近6ヵ月間の転倒回数
併存疾患フィジカルヘルスセクション(OARSのサブスケール)
認知ブレスト志向性-記憶-集中力テスト(BOMC)
心理学院内不安・抑うつスケール(HAD)
社会機能MOS社会的活動制限測定
社会支援1. MOS社会的支援調査:情緒的・情報的サブスケール、有形的サブスケール
2. Seeman and Berkman Social Ties
栄養1. 体格指数(BMI)
2. 直近6ヵ月間の意図しない体重減少の割合

この評価結果を腫瘍医に情報共有することで患者とのコミュニケーションが活発化するようです。おそらくではありますが、GAプログラムだけでなく、身体・認知機能など患者ステータスに関する情報を収集・評価し、医療従事者間で情報共有することで患者へヒアリングする機会や新たな質問が湧いてくるのではないかと考えられます。とはいえ、どのような情報を収集すれば良いか判断が困難な場合があります。そのため、今回のGAプログラムのような評価指標は現場で役立つツールなのではないかと考えられます。

pensive black patient discussing diagnosis with doctor in hospital

✅まとめ✅ 進行がんの高齢者を対象とした腫瘍科臨床訪問に老年医学的評価を含めることで、加齢関連の懸念に関する患者のコミュニケーション満足度が高まった

根拠となった試験の抄録

試験の重要性:高齢のがん患者とその介護者は、がん治療が加齢に関連する領域(例えば、機能や認知)に及ぼす影響を心配している。加齢に関連した懸念について腫瘍医と質の高い会話をすることで、患者中心の転帰を改善することができる。老年医学的評価(GA)は、高齢のがん患者の不良な臨床転帰(例えば、毒性作用)に関連した、エビデンスに基づく加齢関連状態を把握することができる。

試験の目的:腫瘍内科医にGAの概要とGAに基づいた推奨事項を提供することで、加齢関連の懸念に関するコミュニケーションを改善できるかどうかを明らかにする。

試験デザイン、設定および参加者:このクラスターランダム化臨床試験では、2014年10月29日から2017年4月28日まで、ロチェスター大学国立がん研究所コミュニティ・オンコロジー研究プログラム内のコミュニティ・オンコロジー診療所31件から541例の参加者を登録した。
患者は70歳以上の進行した固形悪性腫瘍またはリンパ腫の患者で、GAドメインが1つ以上損なわれており、患者は介護者1名を選んで参加した。
主要アウトカムはintent-to-treatベースで評価した。

介入:腫瘍内科の診療所は、登録された各患者に対して推奨事項を含むオーダーメイドのGA要約を受け取る群(介入)あるいは、うつ病または認知障害の基準を満たす患者にのみ警告を行う(通常ケア)群にランダムに割り付けられた。

主要評価項目と測定法:事前に設定した主要アウトカムは、加齢関連の懸念に関する患者のコミュニケーション満足度(修正医療気候質問票[スコア範囲 0~28;スコアが高いほど満足度が高い])であり、GA後の最初の腫瘍科訪問後に測定した。
副次評価項目は、診察中に話し合われた加齢関連の悩みの数(オーディオレコーディングの内容分析による)、QOL(患者にはFunctional Assessment of Cancer Therapyスケール、介護者には12-Item Short Form Health Surveyを用いて測定)、加齢関連の患者の悩みに関するコミュニケーションに対する介護者の満足度でした。

結果:対象となった患者541例(女性264例、男性276例、データ提供なし1例、平均[SD]年齢76.6[5.2]歳)と介護者414例(女性310例、男性101例、データ提供なし3例、平均年齢66.5[12.5]歳)が登録された。
介入群の患者は、訪問後、加齢関連の懸念に関する患者のコミュニケーション満足度が高かった(平均スコア差 1.09点、95%CI 0.05〜2.13点、P=0.04)。加齢関連の懸念に関する患者のコミュニケーション満足度は、6ヵ月後も介入群で高かった(平均スコアの差 1.10点、95%CI 0.04〜2.16、P=0.04)。
介入グループの訪問では、加齢に関連する会話がより多かった(差 3.59、95%CI 2.22〜4.95;P<0.001)。介入グループの介護者は、訪問後のコミュニケーションにより満足していた(差 1.05、95%CI 0.12〜1.98;P=0.03)。QOL(生活の質)の結果はグループ間で差がなかった。

結論および関連性:進行がんの高齢者を対象とした腫瘍科臨床訪問に老年医学的評価を含めることで、加齢関連懸念に関する患者中心および介護者中心のコミュニケーションが改善される。

試験登録:ClinicalTrials.gov.登録番号 NCT02107443

引用文献

Communication With Older Patients With Cancer Using Geriatric Assessment: A Cluster-Randomized Clinical Trial From the National Cancer Institute Community Oncology Research Program
Supriya G Mohile et al. PMID: 31697365 PMCID: PMC6865234 DOI: 10.1001/jamaoncol.2019.4728
JAMA Oncol. 2020 Feb 1;6(2):196-204. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.4728.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31697365/

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