【批判的吟味】高齢者における転倒予防介入は転倒・骨折を減らせますか？

試験の概要

NHSで実施されている転倒予防サービスPreFITの効果はどのくらいなのか？

National Health Service（NHS) は、イギリス政府が運営する国民保険サービスです。税収などの一般財源によって賄われている医療機関のため、利用者の経済的な支払い能力にかかわらず利用が可能であり、原則無料で提供されています。

PreFITの理論的根拠による転倒予防サービスはNHSで広く実施されていますが、転倒予防に関するエビデンスはまだ充分ではありません。転倒予防の主な目的の一つは、骨折やその他の重篤な傷害を減らすことですが、臨床的および患者が報告するアウトカムに及ぼす効果を調査するには、十分な検出力を持つ研究が必要です。

そこで今回は、地域の高齢者を対象としたプライマリーケア主導の3つの代替的な転倒・骨折予防戦略（アドバイスのみ、転倒リスクのスクリーニングを伴うアドバイスとリスクの高い人には運動プログラムへの紹介、多因子転倒予防MFFP）の臨床効果と費用対効果を比較検討したPreFIT試験の結果をご紹介します。

根拠となった論文の抄録

70歳以上の高齢者における転倒予防介入は転倒・骨折を減らせますか？（TCT; PreFIT試験; Health Technol Assess. 2021）

高齢化社会に伴い転倒や骨折が増えている転倒や骨折は、公衆衛生上の大きな負担となっています。転倒は、自立性や機能性の低下につながり、介護施設や長期療養への早期入所の主な原因となります（PMID:21655932、PMID:21226685）...

論文のPICO

P：一般診療所における70歳以上の高齢者

I ：運動（診療所21施設、3,279例）
　多因子による転倒予防（MFFP、診療所21施設、3,301例）

C：アドバイスのみ（診療所21施設、3,223例）

O：primary — 18ヵ月間の骨折率

T：治療・予後、クラスターランダム化、費用対効果

S：一般診療所63施設

L：想定より骨折が少なかった（低リスク集団である可能性があった）

選択基準

クラスターレベル

診療所の特定と参加資格
Primary Care ResearchNetworkやLocal Comprehensive Research Networkなどの既存の研究ネットワークを介して、一般診療所（GP）を探しました。また、地域の研究ニュースレターに広告を掲載し、プライマリーケアのイベントでポスターを掲示しました。イングランドでは、試験をサポートするためのインフラとサービスを備えたGPの3つのグループを募集しました。具体的には、割り当てられた介入（アドバイス、運動、MFFP）のための所定の治療経路を遵守することへの診療所の同意、積極的な介入を実施するための地域資源、高齢者のランダムサンプルを特定するための電子検索を行う技術的能力が必要でした。実施施設には、時間と郵送料を支払いました。

参加者レベル

参加者の資格
70歳以上の地域在住の高齢者で、地域または保護された住宅に居住している人は、GPによる招待を受ける資格がありました。

除外項目としては、長期滞在型の住宅や介護施設に入居している人や、末期症状のある人、寿命が短くなると予想される人（6ヵ月未満と定義）などが挙げられた。年齢、性別、認知機能、合併症、転倒歴による特別な制限や除外は適用されなかった。

参加者の選定
1GPあたり平均150例の参加者を募集しました。研究者および／または診療所のスタッフが、GPの電子データベースを検索し、70歳以上の人をすべて特定しました。コンピュータプログラムにより、そのうちの400例をランダム抽出しました。参加率が35～40％の場合、GPあたり140～160例の参加者が得られることになります。

開業医による参加者の除外
ランダム抽出リストの作成後、開業医はリストをスクリーニングし、アプローチすべきでない患者を除外しました（電子的な検索基準によって除外されていない場合）。予め決められた理由には、6ヵ月未満の終末期予後の病気や、介護施設や住宅に入居していることなどが含まれていました。

批判的吟味

■ランダム割り付けされているか？
　⭕️ クラスターランダム化試験

■ランダム割付けが隠蔽化されているか？
　⭕️ 層別化せずブロックランダム化された（1ブロック：3）。
研究チームの上級メンバーは、試験期間中、GPと治療法の割り振りについては盲検化されていた。

■盲検化されているか？
　🔺 介入は非盲検、骨折判定は盲検化された。
介入の性質上、エクササイズやMFFPを提供するセラピストやサービスを盲検化することが困難だった。データクリーニング、疑わしいイベントや確認されたイベントの骨折判定は、治療の割り振りを伏せて行われた。

■ベースラインに群間差はないか？
　🔺 大きな偏りはないと考えられる。基礎運動量も検討されている。他の因子としては喫煙歴なども考慮した方がより良い。

■ITT解析か？
　⭕️ ネステッドITT解析

■脱落はどの程度か？結果に影響するほどか？
　⭕️ 脱落はないため、結果への影響はないと考えられる。

■症例数は充分か？
　⭕️ 計算されており充分。
本研究は少なくとも1回の骨折をした人の割合を用いて検出力を算出した。英国の高齢者の骨折率を推定するためのデータは驚くほど少なかったため、保守的に、骨折した人の割合の比較に基づいてサンプルサイズが推定された。
サンプルサイズは、英国の統計による年間の骨折発生率に基づいており、70歳以上の人では100人当たり6人（6％）と推定されている（PMID: 18192607）。アドバイスと運動、アドバイスとMFFPの比較において、骨折を起こす割合が6％から4％に減少したことを統計的に（p<0.05）かつ臨床的に有意（2％）に検出するためには、各群1,900例、合計5,700例の検出力が必要であることを事前に規定した。各GPから平均150例の参加者を募集することを目標とし、様々な程度のモデル・クラスタリングを調整するために、ICC（intracluster correlation）を0.003に設定して、サンプルサイズを5,700例から7,800例に増加させ、各群につき2,600例とした。ICCの選択は、SmeethとNgが報告したデータに基づいている（PMID: 12161083）。彼らは骨折に関する情報を提供していないが、少なくとも1回の転倒というアウトカムに関するICCを報告している。この推定値は0.0061でした。本研究では、骨折イベント数が転倒数よりも少ないであろうことから、わずかに小さいICCである0.003を用いた。15％の追跡調査不能を考慮すると、最低でも60の診療所から9,000例の参加者を対象とすることになる。クラスターサイズの変化が統計的検出力に及ぼす影響を軽減するため、最終的なクラスターサイズは129～179の範囲に収まるようにした。

結果は？

転倒率、骨折率

全体では、9,803例中379例（3.9％）が骨折を経験しました。骨折率は、アドバイス群と運動群（率比1.20、95％信頼区間 0.91～1.59）、アドバイス群と多因子による転倒予防群（率比 1.30、95％信頼区間 0.99～1.71）の間で差は認められませんでした。
18ヵ月間の転倒率には差がなかった（運動療法群：率比 0.99、95％信頼区間 0.86～1.14、多因子による転倒予防群：率比 1.13、95％信頼区間 0.98～1.30）。
8ヵ月後の転倒率は、運動療法群で低かった（率比 0.78、95％信頼区間 0.64～0.96）が、他の時点では認められなかった。

骨折率（副次評価項目）	率比（95%信頼区間）
運動群 vs. アドバイス群	1.20（0.91～1.59）
多因子による転倒予防群 vs. アドバイス群	1.30（0.99～1.71）

18ヵ月間の転倒率（主要評価項目）	率比（95%信頼区間）
運動療法群 vs. アドバイス群	0.99（0.86～1.14）
多因子による転倒予防群 vs. アドバイス群	1.13（0.98～1.30）
8ヵ月後の転倒率（副次評価項目）
運動療法群 vs. アドバイス群	0.78（0.64～0.96）

死亡率

死亡者数は289例（2.9％）で、治療群による差は認められず、事前に規定したサブグループ比較においても、転倒リスクが高い集団のみを考慮したネステッドintention-to-treat解析でも、効果を示す証拠はありませんでした。

経済分析

期待される質調整生存年は、運動が最も高く（1.120）、次いで多因子による転倒予防が1.114、アドバイスが1.106であった。運動に関連するNHSコスト（3,720ポンド）は、アドバイス（3,737ポンド）や多因子による転倒予防（3,941ポンド）よりも低かった。治療群間の増分の差は小さかったが、運動がアドバイスを上回り、多因子による転倒予防が上回った。質調整生命年あたり3万ポンドの治療に対する運動の増分純金銭便益は191ポンドと小さく、多因子転倒予防では613ポンドであった。運動は最も費用対効果の高い治療法である。重篤な有害事象は報告されなかった。

	質調整生存年	NHSコスト
運動療法群	1.120	3,720ポンド
多因子による転倒予防群	1.114	3,941ポンド
アドバイス群	1.106	3,737ポンド

コストの大部分は二次医療で発生しており、転倒とはほとんど無関係であることが明らかとなりました（例：がん治療）。経済的観点からは、運動療法は、最も低い期待コストで最も高い期待品質調整生存年を実現するため、アドバイスと多因子型転倒予防の両方にドミナントです。同様に、多因子による転倒予防は、最も高いコストで最も低い質調整生命年の期待値を提供するため、アドバイスと運動の両方にドミナント*です。

増分の差は、特にアドバイスと運動の間ではほとんどありません。アドバイスは、予想されるコストに対して、運動よりも1ヶ月あたり約1ポンド増加すると予想され、質調整生命年の増分は、18ヵ月間で完全な健康状態にある日が約2日増えることになります。しかし、サンプルサイズが大きいこと、コホート間のバランスがとれていること、データ欠損数が少ないことから、結果は確率論的感度分析に対してほぼ確実なものとなっています。試験内分析では、経時的な費用対効果について一貫した状況が示され、運動はすべての時点で最も費用対効果の高い治療法であり、時間の経過とともにその優位性が増しています。さらに、試験の分析では、骨折と転倒の傾向に有意な影響は見られず、したがって、より構造的なモデルが試験で観察された傾向を変えるメカニズムはありません。したがって、モデルの視点を18ヵ月から生涯に広げても、追加的な洞察はほとんど得られず、運動がアドバイスを支配し、それが多因子による転倒予防を支配するという実質的な結論を変えることはできないことが明らかになりました。

*ドミナント：新しい医薬品や医療技術によりまして、介入の効果が増加する、患者さんにとってメリットがあると同時に、費用が削減される区分に分類される場合

運動プログラムの概要

PreFIT運動介入は、オタゴ運動プログラムに基づいていますが、NHS環境で一般的に使用されている処方を反映してプログラムの期間を調整しました（PMID: 17309803）。このプログラムは、（1）筋力トレーニング、（2）バランスの再訓練、（3）歩行計画の3つの要素で構成されていました。このプログラムは、自宅で行うもので、個別に処方され、能力に応じて段階的に進められました。

訓練を受けた理学療法士、作業療法士、セラピーアシスタント、エクササイズアシスタントがサポートしながら、6ヵ月間プログラムを実施しました。5種類の筋力運動と12種類のバランス運動のメニューが用意され、能力に応じた運動が処方されました。参加者は初診時に評価を受け、その後、定期的に見直しを行い、時間をかけて進行していきました。プログラムでは6ヵ月間に6回の連絡（対面式アポイントメントと電話連絡：各3回）を推奨しました。

筋力トレーニング

筋力トレーニングについて、5種類の筋力トレーニングを週3回、休息日を挟んで行いました。エクササイズの対象となるのは、下肢の主要筋群である膝関節屈筋、膝関節伸筋、股関節外転筋、足関節背屈筋、足関節屈筋でした。筋力トレーニングは、0.5kgからの足首のカフを用いて行い、体重を抵抗にして行いました。筋力トレーニングは、0.5kgからの足首用カフウェイトと自重を抵抗とし、中強度から高強度のトレーニングを目標としました。

PreFITでの強度レベル

セラピストは、個々の参加者の強度や進捗状況の評価方法を含め、プログラムのあらゆる側面についてトレーニングを受けました。トレーニング刺激が効果的であるためには、10回の反復を完了することが、収縮の質を失わずに、中程度の難しさまたは強度であることが必要です。理学療法士は、参加者がゆっくりと制御された方法で脚の運動を10回繰り返し、その位置を保持し、制御された方法で開始位置に戻るのを観察しました。参加者が動きを急ぎ始めたり、トリックのような動き（コンペンセーション）をした場合は、重量を調整しました。処方された反復回数と重量は、オリジナルプログラムで推奨されているように、立ち上がり試験を用いて下肢筋力を評価するベースライン評価に基づいていた。

運動の段階的漸進（プログレッション）

運動の質改善を維持し、プラトーやトレーニング効果の逆転を防ぐためには、運動の進行が必要です。プログレッションとは、トレーニング負荷や過負荷のことであり、過負荷とは通常よりも長く、ハードにトレーニングを行うことを意味し、適応にはこれが必要です。身体は、時間の経過とともに運動の反復や重量の増加に徐々に適応していくため、過負荷をかけていくことで、さらに進歩・向上させていくことができます。レジスタンスエクササイズのセット間の休息時間は、エクササイズに対する代謝、ホルモン、心血管の反応に影響を与える可能性があるため、上達と関連して、休息と回復の原則も重要です。

バランスエクササイズ

オタゴ運動プログラムでは、レベルの異なる12種類の静的および段階的に動的なバランスエクササイズのメニューを用意しました。バランスエクササイズは、毎日行っても問題ありませんが、少なくとも週3日行います。初診時に能力に応じて適切なレベルのエクササイズが処方され、4TBSを用いた評価が行われました。これらのエクササイズは、支持されたバランス課題の動き（例：作業台につかまってのタンデム歩行）から、より複雑で支持されていない動き（例：後向きでheel-to-toe試験を行うこと）へと段階的に行われました。

ウォーキングプラン

歩行のみの介入効果を調査した研究では、転倒や転倒に関連する傷害への影響は見られませんでした。しかし、一般的な公衆衛生ガイダンスや米国スポーツ医学会は、高齢者は週5日のウォーキングを推奨しています。ウォーキングプランでは、通常のペースで30分、週に2回以上のウォーキングを行うことが推奨されました。理学療法士が参加者にとって安全であると判断した場合、屋外でのウォーキングが推奨されました。ウォーキングは短い時間に分けて行うことができ（例：1日10分のウォーキングを3回）、日常生活にウォーキングを取り入れる方法が推奨されました。