SGLT-2阻害薬 エンパグリフロジン使用時にみられる初期のeGFR低下は心臓や腎臓アウトカムに影響しますか?(EMPA-REG OUTCOME試験の事後解析; Kidney Int. 2021)

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SGLT-2阻害薬により初期のeGFR低下が認められるが…

SGLT-2阻害薬のアウトカム試験では、治療開始時にeGFRが約3~5mL/min/1.73m2低下することが報告されていますが、その分類や安全性・有効性への潜在的な影響についてはまだ検討されていません。

eGFRの低下度が大きい場合には、治療を中止あるいは他薬への変更を行う可能性もあることから、eGFRの低下とアウトカムへの影響について明らかにする必要があります。

そこで今回は、エンパグリフロジン使用によるeGFR低下型と、心臓・腎臓アウトカムへの影響を検討したEMPA-REG OUTCOME試験の事後解析の結果をご紹介します。

試験結果から明らかになったことは?

ベースラインおよび4週目にeGFRが確認でき、エンパグリフロジン10mg、25mg、プラセボにランダム割り付けされた6,668例の被験者を、初期のeGFRの変化によって、10%以上の低下(「eGFR dipper」)、0%以上かつ10%以下の低下(「eGFR intermediate」)、eGFRの低下がない(「eGFR non-dipper」)の3つのグループに分類されました。

初期の「eGFR dip」は、エンパグリフロジン投与群の28.3%とプラセボ投与群の13.4%に認められ、オッズ比は2.7(95%CI 2.3〜3.0)でした。

多変量ロジスティック回帰では、利尿剤の使用とベースラインでのKDIGOリスクカテゴリーの高さが、プラセボに対するエンパグリフロジンの「eGFR dip」を独立して予測していた。エンパグリフロジンによる心血管と腎臓のアウトカムに対する安全性と有益な治療効果は、これらの予測因子に基づくサブグループ間で一貫していました。最初の「eGFR dip」は、その後の心血管死、心不全による入院、腎臓病の発症または悪化に対するエンパグリフロジンの治療効果に大きな影響を及ぼしませんでした。

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エンパグリフロジンをはじめとするSGLT-2阻害薬により、治療初期にeGFR低下が認められますが、eGFRの10%以上の低下は、その後の心血管死、心不全による入院、腎臓病の発症または悪化に対するエンパグリフロジンの治療効果に大きな影響を及ぼしませんでした。現時点においては、eGFRの低下は一時的なようですので、早急に治療を中止する必要性は低そうです。

本試験は、事後解析であり、ランダム化が破綻していることから、あくまでも相関が認められたにすぎません。関連する臨床試験として、EMPERORやEMPA-KIDNEY試験が実施中のようですので、今後の試験結果を待ちたいところです。

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✅まとめ✅ エンパグリフロジンの投与により10%以上のeGFR低下を経験する可能性が高かったが、心血管および腎臓のアウトカムの減少に影響しないかもしれない

根拠となった論文の抄録

背景:ナトリウム-グルコース共輸送担体2阻害剤を投与すると、初期に推定糸球体濾過量(eGFR)が3〜5mL/min/1.73m2低下することが知られている。この「eGFR下降」は血行動態に起因するものであり、ほとんど可逆的であると考えられているが、臨床現場では懸念されることがあり、その発生率と臨床的意味をよりよく理解する必要がある。

方法:今回のEMPA-REG OUTCOME試験のポストホック解析では、ベースラインおよび4週目にeGFRが確認でき、エンパグリフロジン10mg、25mg、プラセボにランダム割り付けされた6,668例の被験者を、初期のeGFRの変化によって、10%以上の低下(「eGFR dipper」)、0%以上かつ10%以下の低下(「eGFR intermediate」)、eGFRの低下がない(「eGFR non-dipper」)の3つのグループに分類した。

結果:「eGFR intermediate」と「eGFR non-dipper」のベースライン特性は概ね同等であった。初期の「eGFR dip」は、エンパグリフロジン投与群の28.3%とプラセボ投与群の13.4%に認められ、オッズ比は2.7[95%CI 2.3〜3.0]であった。多変量ロジスティック回帰では、利尿剤の使用とベースラインでのKDIGOリスクカテゴリーの高さが、プラセボに対するエンパグリフロジンの「eGFR dip」を独立して予測していた。エンパグリフロジンによる心血管と腎臓のアウトカムに対する安全性と有益な治療効果は、これらの予測因子に基づくサブグループ間で一貫していた。
初期の「eGFR dip」は、その後の心血管死、心不全による入院、腎臓病の発症または悪化に対するエンパグリフロジンの治療効果に大きな影響を及ぼさなかった。

結論:このように、より進行した腎臓病および/または利尿薬治療を受けている2型糖尿病患者は、エンパグリフロジンの投与により10%以上の「eGFR dip」を経験する可能性が高かったが、心血管および腎臓のアウトカムの減少は、そのような「eGFR dip」によって関連して変更されることはなかった。

引用文献

Characterization and implications of the initial estimated glomerular filtration rate ‘dip’ upon sodium-glucose cotransporter-2 inhibition with empagliflozin in the EMPA-REG OUTCOME trial
Bettina J Kraus et al. PMID: 33181154 DOI: 10.1016/j.kint.2020.10.031
Kidney Int. 2021 Mar;99(3):750-762. doi: 10.1016/j.kint.2020.10.031. Epub 2020 Nov 10.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33181154/

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