A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y 12 Inhibitors in Primary PCI
Daniel M F Claassens et al.
N Engl J Med. 2019 Oct 24;381(17):1621-1631. doi: 10.1056/NEJMoa1907096. Epub 2019 Sep 3.
PMID: 31479209
Funded by the Netherlands Organization for Health Research and Development
ClinicalTrials.gov number, NCT01761786
Netherlands Trial Register number, NL2872.
背景
Primary 経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けている患者が、経口P2Y12阻害薬の遺伝子型ガイド下での選択が有益かどうかは不明である。
方法
ステント留置を伴うprimary 経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受ける患者を、初期のCYP2C19遺伝子検査に基づいてP2Y12阻害薬を投与する群（遺伝子型誘導群）と、チカグレロルまたはプラスグレルによる標準治療を12ヵ月間受ける群（標準治療群）に1：1の割合で割り付けたランダム化非盲検評価試験を実施した。
遺伝子型誘導群では、CYP2C19*2またはCYP2C19*3機能低下対立遺伝子を有するキャリアにはチカグレロルまたはプラスグレルが投与され、非キャリアにはクロピドグレルが投与されました。
2つの主要アウトカムは、正味の有害臨床イベント（あらゆる原因による死亡、心筋梗塞、確定的ステント血栓症、脳卒中、または血小板阻害と患者のアウトカム（PLATO）基準に従って定義された大出血と定義）を12ヵ月時点で定義した（一次複合アウトカム；非劣性を試験し、絶対差の非劣性マージンを2％ポイントとした）、およびPLATO大出血または小出血を12ヵ月時点で定義した（一次出血アウトカム）であった。
結果
・一次解析では、2,488例を対象とした。遺伝子型誘導群1,242例、標準治療群1,246例であった。
・主要複合アウトカムは、遺伝子型誘導群で63例（5.1％）、標準治療群で73例（5.9％）に発生した
★絶対差 -0.7％ポイント、95％信頼区間[CI] -2.0～0.7、非劣性はP＜0.001
・主要な出血アウトカムは、遺伝子型誘導群で122例（9.8％）、標準治療群で156例（12.5％）に発生した。
★ハザード比 0.78、95％CI 0.61～0.98；P＝0.04
結論
Primary PCIを受けた患者において、CYP2C19遺伝子型誘導による経口P2Y12阻害薬治療の選択戦略は、12ヵ月後の血栓性イベントに関して、チカグレロルまたはプラスグレルは標準治療よりも劣らず、出血の発生率を低下させた。
コメント
急性冠症候群に対する再灌流療法には、tPAなどの薬剤による血栓溶解療法と、直ちに冠動脈インターベンション（PCI）を行うprimary PCIがあります。PCIには、緊急的な手術が必要となるprimary PCIと、待機的PCI（selective PCI）がありますが、今回の試験対象となったのはprimary PCIです。
PCI後の抗血栓療法には、クロピドグレルが用いられてきましたが、CYP2C19遺伝子多型の観点から、CYP2C19による代謝を受けないチカグレロルあるいはプラスグレルが台頭してきています。しかし、過去の検討では、CYP2C19遺伝子型を検査し、クロピドグレル、チカグレロルあるいはプラスグレルによる主要心血管イベントや出血イベントを検証した試験の報告は限られていました。
さて、本試験結果によれば、12ヵ月後の正味の有害臨床イベントにおいて、主要複合アウトカムはクロピドグレルと比較して非劣性でした。一方、主要出血アウトカムについては、クロピドグレルと比較して、チカグレロルあるいはプラスグレルの方が少なかったようです。
これまでの研究報告では、CYP2C19*2またはCYP2C19*3機能低下対立遺伝子を有する患者に対するクロピドグレルのリスク-ベネフィットを検証した質の高い研究はありません。
理論上、CYP2C19遺伝子多型によりクロピドグレルの有効性が異なる可能性がありますが、実臨床における影響は不明です。そもそも部分の検証が足りていない分野であると考えます。
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