駆出率が保たれた永続性心房細動患者におけるスピロノラクトンの効果はどのくらいですか?(RCT; IMPRESS-AF; JAHA 2020)

Spironolactone in Atrial Fibrillation With Preserved Cardiac Fraction: The IMPRESS-AF Trial

Eduard Shantsila et al.

J Am Heart Assoc. 2020.

PMID: 32909497

DOI: 10.1161/JAHA.119.016239

Registration UTL: https://www.clini​caltr​ial.gov; Unique identifier: NCT02673463. EudraCT number 2014-003702-33.

Keywords: atrial fibrillation; heart failure; preserved ejection fraction; randomized clinical trial; spironolactone.

背景

永続性心房細動患者は、最適な抗凝固療法を行っても予後、運動能力、QOLが不良である。

我々は、機械学的および観察データに基づいて、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬スピロノラクトンが、永続性心房細動で駆出率が温存されている患者の運動能力、E/e’比、QOLを改善するかどうかを試験した。

方法

IMPRESS-AF(Improved Exercise Tolerance in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction by Spironolactone on Myocardial Fibrosis in Atrial Fibrillillation)試験(NCT02673463)は、心房細動が永続的で左室駆出率が温存され安定した患者250例をスピロノラクトン25 mg/日またはプラセボにランダム割り付けした。

患者は2年間追跡調査された。

主要評価項目は2年後の心肺運動負荷試験におけるピーク酸素消費量であった。

副次的エンドポイントは6分歩行距離、E/e’比、QOL、入院であった。

結果

・スピロノラクトン療法は、プラセボと比較して2年後のピーク酸素消費量を改善しなかった(14.5[5.1]、調整後治療効果 -0.28;95%CI -1.27~0.71]、P=0.58)。

・この所見はすべての感度解析において一貫していた。

・6分歩行距離(調整後治療効果 -8.47m、-31.9~14.9、P=0.48)、E/e’比(調整後治療効果 -0.68、-1.52~0.17、P=0.12)、QOL(EuroQol-5 Dimensions、5レベル版QOL質問票、P=0.74、Minnesota Living with Heart Failure、P=0.84)には差はなかった。

・少なくとも1回の入院はスピロノラクトン群で15%、プラセボ群で23%の患者で発生した(P=0.15)。

・推定糸球体濾過率は、スピロノラクトン群で6mL/min減少し、対照群では1単位未満減少した(P<0.001)。

・収縮期血圧は、スピロノラクトン群でプラセボ群と比較して7.2mmHg(95%CI、2.2~12.3)低下した(P=0.005)。

結論

スピロノラクトン治療は、慢性心房細動で駆出率が温存されている患者において、運動能力、E/e’比、QOLの改善には至らなかった。

コメント

心房細動患者における治療は、基本的に抗凝固療法、レートコントロール、リズムコントロール、アップストリーム治療が行われます。診療ガイドラインによる治療の推奨フローも、この順番です。ただし、2020年に発表された臨床研究により、早期のリズムコントロールの有用性が明らかとなっていますので、今後、推奨が変わる可能性は充分にあります。そもそもレートコントロールとリズムコントロールは、予後に大きな差はないことが報告されており、より簡便に行えるレートコントロールの方が推奨されているに過ぎません。また心房細動の自覚症状が強い患者に対しては、レートコントロールよりもリズムコントロールの方が推奨されています。

心房細動には3種類のタイプがあり、中でも永続性心房細動患者では、最適な抗凝固療法を行っても予後、運動能力、QOLが不良であることが示されています。

さて、本試験結果によれば、永続性心房細動患者に対するスピロノラクトン使用は、プラセボと比較して、2年後のピーク酸素消費量を改善しませんでした。他のアウトカムについても差は認められませんでしたが、入院頻度が減少傾向、eGFRおよび収縮期血圧の有意な減少が認められました。

心不全の合併がなければ、スピロノラクトンを追加する意義はないのかもしれません。

✅まとめ✅ 駆出率が保たれた永続的心房細動患者に対するスピロノラクトン使用は、2年後のピーク酸素消費量を改善できなかった

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