Prasugrel-based de-escalation of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS): an open-label, multicentre, non-inferiority randomised trial
Hyo-Soo Kim et al.
Lancet. 2020 Aug 28;S0140-6736(20)31791-8. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31791-8. Online ahead of print.
PMID: 32882163
DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31791-8
This trial is registered with ClinicalTrials.gov, NCT02193971.
Funding: Daiichi Sankyo, Boston Scientific, Terumo, Biotronik, Qualitech Korea, and Dio.
背景
経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けている急性冠症候群患者には、強力なP2Y12阻害剤をベースとした抗血小板二重療法が最大1年間推奨されている。
強力な抗血小板薬の最大の効果は初期段階にあるが、過剰出血のリスクは慢性維持期にも継続する。そのため、抗血小板療法を漸減（de-escalation）することで、虚血と出血の最適なバランスが得られる可能性がある。
本研究では、プラスグレルを用いた用量漸増療法の安全性と有効性を検討することを目的とした。
方法
HOST-REDUCE-POLYTECH-ACSは、韓国の35病院で行われたランダム化非盲検多施設共同非劣性試験である。
PCIを受けている急性冠症候群患者が登録された。プラスグレルの主要適応を満たした患者は、ウェブベースのランダム化システムを用いて、de-escalation群と従来群にランダム（1:1）割り付けした。
評価者は治療割付をマスキングされた。プラスグレル（10mg）とアスピリン（100mg）を1日1回投与して1ヵ月間治療した後、de-escalation群にはプラスグレル5mgが投与されたが、従来型群には10mgの投与が継続された。
主要評価項目は、1年後の正味の臨床有害事象（全死亡、非致死的心筋梗塞、ステント血栓症、再血行再建術の繰り返し、脳卒中、出血性学術研究コンソーシアム[BARC]基準によるグレード2以上の出血性イベント）であった。
主要エンドポイントの絶対的非劣性マージンは2.5％であった。
主要な副次評価項目は、有効性アウトカム（心血管死、心筋梗塞、ステント血栓症、虚血性脳卒中）と安全性アウトカム（BARCグレード以上の出血イベント）であった。
一次解析は intention-to-treat 集団を対象とした。
結果
・2014年9月30日から2018年12月18日までに患者3,429例がスクリーニングされたが、そのうち患者1,075例がプラスグレルのコア適応を満たしておらず、ランダム化エラーにより16例が除外された。
・患者2,338例は、de-escalation群（n=1,170）または従来群（n=1,168）にランダム割り付けされた。
・主要エンドポイントは、de-escalation群で82例（Kaplan-Meier推定値 7.2％）、従来群で116例（10.1％）に発生した。
★絶対リスク差 =-2.9％、非劣性 P＜0.0001、ハザード比 =0.70［95％CI 0.52〜0.92］、P equivalence＝0.012
・de-escalation群では従来群と比較して虚血リスクの増加は認められず（0.76［0.40〜1.45］、P=0.40）、出血イベントのリスクは有意に低下した（0.48［0.32〜0.73］、P=0.0007）。
結果の解釈
PCIを受けた東アジアの急性冠症候群患者において、PCI後1ヵ月からのプラスグレルをベースとした用量漸減戦略は、主に虚血の増加を伴わない出血の減少に牽引されて、1年までの正味の臨床転帰のリスクを低下させた。
コメント
PCI後のDAPT期間およびde-escalationについては議論の余地があります。
本試験では、韓国の急性冠症候群（ACS）患者を対象に、PCI後のDAPTを1ヵ月継続した後、片方はプラスグレル10mgを継続、もう一方は5mgへの減量を行いました。治療1年後の臨床有害事象は、漸減群で低下し、継続群に対する非劣性が示されました。また副次評価項目である虚血リスクは減少傾向、出血イベントについては有意に低下しました。
長期的な安全性や有効性については検討が必要ですが、少なくとも治療開始後1年間においては、漸減した方が良さそうな結果でした。続報に期待。
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