Clopidogrel Monotherapy vs. Aspirin Monotherapy Following Short-Term Dual Antiplatelet Therapy in Patients Receiving Everolimus-Eluting Coronary Stent Implantation
Masahiro Natsuaki et al.
Circ J. 2020 Jul 18. doi: 10.1253/circj.CJ-20-0298. Online ahead of print.
PMID: 32684537
Keywords: Coronary artery disease; Dual antiplatelet therapy; Everolimus-eluting stent.
背景
経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後のP2Y12阻害剤単剤療法とアスピリン単剤療法を比較した場合、短期間の二重抗血小板療法（DAPT）についてのデータは乏しい。
方法
STOPDAPT-1は、エベロリムス溶出性ステント（EES）留置後、3ヶ月間のDAPTとアスピリン単剤療法の併用に同意した患者を対象としたプロスペクティブ試験で、1ヶ月間のDAPTとクロピドグレル単剤療法を比較した。
STOPDAPT-2は、EES留置後1ヶ月間のDAPTとクロピドグレル単剤療法を比較したランダム化試験である。
我々は、STOPDAPT-2の1ヶ月DAPT群とSTOPDAPT-1に登録された3ヶ月DAPT群に割り付けられた患者の臨床転帰を比較した。本試験では、STOPDAPT-2群 1,480例、STOPDAPT-1群 1,339例の患者を対象とした。
主要エンドポイントは、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、確定的ステント血栓症、TIMI大/小出血の複合評価とした。
結果
・一次エンドポイントの1年間の累積発生率は、STOPDAPT-2群とSTOPDAPT-1群で有意差はなかった（2.3％ vs. 2.3％、P=0.98）。
・交絡因子を調整した後、STOPDAPT-2はSTOPDAPT-1と比較して主要エンドポイントの過剰リスクは認められなかった。
・3ヵ月から12ヵ月間の一次エンドポイントの累積発生率は、STOPDAPT-2とSTOPDAPT-1で有意差はなかった（1.7％ vs. 1.6％、P=0.77）。
結論
PCIを受けた患者において、1ヵ月間のDAPT投与後にクロピドグレル単剤投与を行った場合の臨床転帰に対する効果は、3ヵ月間のDAPT投与後にアスピリン単剤投与を行った場合と同様であった。
コメント
PCI後のDAPT実施期間については、いくつかの臨床試験が実施されているが、依然として議論の余地があります。
本試験では、PCI後のDAPT期間、およびDAPT後の単剤治療薬の比較を行っています。一次エンドポイント（心血管死、心筋梗塞、脳卒中、確定的ステント血栓症、TIMI大/小出血の複合）の1年間の累積発生率は、STOPDAPT-2群（2.3%）とSTOPDAPT-1群（2.3%）で有意差はありませんでした（P=0.98）。
また、3ヵ月から12ヵ月間の一次エンドポイントの累積発生率は、STOPDAPT-2（1.7%）とSTOPDAPT-1（1.6%）で有意差はなかった（P=0.77）。
ただし、著者も述べていますが、本研究には以下のように、いくつか限界があります。個人的には、意義の少ない試験であると考えます。なぜなら、本試験はりんごとオレンジを比較しているようなものです。
- 第一に、STOPDAPT-2と比較して、比較したSTOPDAPT-1は、STOPDAPT-1はSTOPDAPT-2と比較して、抗血栓療法を漸減させるための単群試験デザインであるため、出血ハイリスク患者を多く登録している可能性がある。多変量解析では、測定された交絡因子と測定されていない交絡因子を完全に調整できない可能性がある。
- 第二に、STOPDAPT-2試験では、患者はP2Y12阻害薬の単剤療法としてクロピドグレルを投与された。シトクロームP450（CYP）2C19多型は、特に日本人においてクロピドグレルの反応低下と関連しており、これが本試験の臨床転帰に影響を与えた可能性がある。本試験では、プラスグレルまたはチカグレラル単剤療法は評価されなかった。
- 第三に、STOPDAPT-2ではSTOPDAPT-1と比較してスタチン系薬剤とβ遮断薬の併用患者数が有意に多かったことが臨床成績に影響を与えている可能性がある。
- 第四に、本試験は日本人のみを対象に実施されたものであるため、アジア人以外の患者に対する外部妥当性は限定的である。第五に、包含バイアスを考慮すべきである。複雑なPCIを受けた患者はPCI後の初期段階でDAPTを中止することで虚血イベントのリスクが高いと考えられたため、医師の判断でSTOPDAPT-1、STOPDAPT-2に登録されなかった患者が多数存在した。
- 最後に、STOPDAPT-1試験とSTOPDAPT-2試験は、異なる時期に実施された異なる試験である。
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