Quality of Life After Switching From Well-Controlled Vitamin K Antagonist to Direct Oral Anticoagulant: Little to GAInN
Jasper H A van Miert et al.
Thromb Res. 2020 Jun;190:69-75. doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.007. Epub 2020 Apr 14.
PMID: 32315869
DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.007
Keywords: Anticoagulants; Atrial Fibrillation; Coumarins; Factor Xa inhibitors; Quality of life.
背景
直接経口抗凝固薬（DOAC）とビタミンK拮抗薬（VKA）は心房細動（AF）における血栓塞栓症を予防する。
DOACは投与量が固定されており、INRのモニタリングが不要である。したがって、DOACはおそらくVKAよりもQOL（Quality of Life）への影響が少ないと考えられる。しかし、VKAのユーザーの中にはモニタリング実施を評価するヒトもいる。
治療域（the therapeutic range, TTR）が高いほどQoLへの影響は小さい。
我々は、良好に管理されたVKAからDOACへの切り替えがQoLに及ぼす影響を評価した。
方法
GAInN試験では、心房細動、TTRが70％以上で、VKA投与中に出血も血栓症も認められなかった心房細動患者241例を、DOACへの切り替え（n = 121）またはVKAの継続（n = 120）にランダム割り付けした。
健康関連（SF-36）および抗凝固療法関連のQoL（PACT-Q）をベースライン時および6ヵ月後と12ヵ月後の追跡調査で評価した。
結果
・SF-36の増加は群間で差がなかった。1年後の平均PACT-Q Convenienceの改善度はDOACで2.5（0.3～4.7）高かった。
・DOAC使用者は、ベースライン時のスコアが95/100未満の患者では22%ポイント（pp.）（95％CI 1〜43）で、利便性で5ポイント以上改善する可能性が6pp.（95％CI -4〜16）高かった。
・PACT-Q満足度が有意に改善する確率はDOACで12pp.（95%CI 0-25）高かった。しかし、DOAC使用者の5例（4.1％）と4例（3.3％）は、副作用と患者の嗜好を理由にVKAを再開した。
結論
心房細動に対して良好にコントロールされたVKAからDOACへの切り替えは、PACT-Qの利便性と満足度を向上させる確率を高めるが、副作用のリスクも高くなる。VKAに満足していない患者だけがスイッチすべきであり、スイッチすることで得られるものが大きいからである。
コメント
DOACの登場により、心房細動の治療は大きく様変わりしました。今回の研究では、ビタミンK拮抗薬からDOACに変更した場合と、ビタミンK拮抗薬による治療を継続した場合とを比較しています。
さて、試験結果によれば、ビタミンK拮抗薬からのDOAC変更により、康関連のQoL（SF-36）に差はなく、抗凝固療法関連のQoL（PACT-Q）を向上させる可能性が示されました。一方、DOACへの変更により、DOAC群の4.1％（5例）が副作用のためビタミンK拮抗薬による治療を再開しています。
著者も述べていますが、ビタミンK拮抗薬により良好にコントロールされている心房細動患者においては、DOACへ変更する意義は少ないかもしれません。納豆や生野菜を食べたい、血液検査の頻度を減らしたい、INRが安定しない等、患者の希望やビタミンK拮抗薬によるコントロール不良な場合に、ビタミンK拮抗薬からDOACへ変更した方が良いかもしれません。
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