Impact of ACEi/ARB discontinuation after an episode of hyperkalemia in patients with chronic kidney disease. A population-based cohort study
Leon Mantilla, Silvia J
http://hdl.handle.net/1993/34619
背景・目的
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEi）とアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）があります。
糖尿病および蛋白尿を伴う非糖尿病性慢性腎臓病（CKD）では、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEi）およびアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）が推奨されている。
しかし、ACEi/ARBの治療は高カリウム血症のリスクの増加と関連しており、慢性高カリウム血症の管理においては、高カリウム血症の再発リスクがあるにもかかわらず、ACEi/ARBを中止するか、あるいは継続するかという重要な臨床的判断を迫られている。
本研究の目的は、CKD患者における高カリウム血症後のACEi/ARB投与中止の効果を検討することである。
方法
カナダManitoba州の行政健康データを用いてレトロスペクティブコホート研究を行った。
高カリウム血症エピソードの発生時にACEi/ARBを使用していた成人（18歳以上）とCKDを対象とし、高カリウム血症エピソードの発生時にACEi/ARBを使用していた成人を対象とした。
高カリウム血症エピソードを有する患者におけるACEi/ARB曝露と試験成績との関連をCox比例ハザード回帰モデルを用いて検討し、主要分析ではACEi/ARBの継続と中止を時間依存変数として評価した。
感度解析では、この関連性をintention-to-treat（ITT）解析および用量削減解析を用いて評価した。
結果
・本コホートでは、高カリウム血症を発症した34,317例が同定されたが、そのうち8,534例はCKDを有し、ベースライン時にACEi/ARBの現在の使用者であった。
・高カリウム血症エピソードの90日後に生存していた患者7,203例を解析対象とした。
・時間依存解析では、ACEi/ARBの中止は、全死亡［ハザード比（HR）=2.68、95％CI 2.48〜2.89］と心血管系死亡［HR =2.42、95％CI 2.10〜2.77］の両方のリスクが2倍以上高くなることと関連していた。
・ITT分析でも同様の結果が得られた。
・最適でない用量の使用は、1日最大用量と比較して全死亡率の増加（調整後HR =1.21、95％CI 1.10〜1.33）と関連していた。
結論
ACEi/ARBの中止は、ACEi/ARBを継続した患者と比較して、全死亡率が2倍以上高くなることと関連していた。
最適量以下の投与を受けた患者では、1日最大量の投与を受けた患者と比較して転帰が悪化した。
コメント
CKD患者における高カリウム血症エピソード後に、ACE阻害薬/ARBを中止することは一般的です。しかし、これらの薬剤を中止した集団と、継続した集団とで、予後に関するアウトカムの発生リスクが変化しない、あるいは中止した群でリスク増加することが報告されています。
今回の研究は、Manitoba大学の修士論文として発表されました。査読制度を有しているか不明であるため、試験デザインや統計解析方法、結果の妥当性について批判的に吟味する必要があると考えます。しかし、本稿では結果のみに注目して考察していきます。
さて、今回の大規模な後向きコホート研究の結果によれば、高カリウム血症エピソードを有するCKD患者において、ACEi/ARBの中止は、全死亡（HR =2.68、95％CI 2.48〜2.89）および心血管系死亡（HR =2.42、95％CI 2.10〜2.77）リスクの増加が示されました。過去の一部の報告とも矛盾しません。
ただし、本結果はあくまでも仮説生成的な結果であり、そもそもACE阻害薬/ARBを中止しなければならない患者において、ベースラインの死亡リスクが高かった可能性もあります。これらは未知の交絡が関与している可能性が高く、今後の研究が待たれるところであると考えます。
続報を待ちたい。
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