First-line Drugs for Hypertension
James M Wright et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2018
PMID: 29667175
PMCID: PMC6513559
DOI: 10.1002/14651858.CD001841.pub3
背景
本レビューは2009年に公開されたレビューの最初の更新である。安静時血圧の持続的な中程度から重度の上昇は、非常に重要な臨床的疑問につながる。本レビューはその質問に答えようとした。
目的
一次目的：さまざまな一次降圧薬の死亡率と罹患率の影響を定量化する：チアジド（低用量および高用量）、β遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬、ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体遮断薬（ARB）、およびα遮断薬について、プラセボまたは無治療と比較した。
二次目的：プラセボまたは無治療と比較して、血圧降下作用と薬物有害作用による離脱速度を定量化するために、異なる降圧薬を第一選択薬として使用する場合としてデータを処理した。
検索方法
Cochrane Hypertension Information Specialistは、2017年11月までのランダム化比較試験について次のデータベースを検索した：Cochrane Hypertension Specialized Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、MEDLINE（1946以降）、Embase（1974以降）、 世界保健機関の国際臨床試験登録プラットフォーム、ClinicalTrials.gov。 さらに出版された論文に関連する論文も検討した。また未発表のデータについて論文の著者に連絡をとった。
選択基準
血圧がベースラインで140/90 mmHgを超える成人患者を対象に、6つの主要薬物クラスの1つをプラセボまたは無治療と比較し、フォローアップ期間が少なくとも1年間のランダム化試験（RCT）を対象とした。
治療群における患者の大部分（70％以上）は、1年後に対象の薬物クラスを服用していた。
患者の過半数（70％以上）が血圧が上昇していた場合、高血圧患者と正常血圧患者の両方を対象とした試験を選択したか、高血圧患者のアウトカムデータを個別に報告した。
データの収集と分析
評価されたアウトカムは、死亡率、脳卒中、冠状動脈性心疾患（CHD）、総心血管イベント（CVS）、収縮期および拡張期血圧の低下、および薬剤関連副作用による離脱だった。
固定効果モデルを使用して、試験間で二分したアウトカムを組み合わせ、95％信頼区間（CI）でリスク比（RR）を計算した。
99％CIの平均差（MD）として血圧データを提示した。
主な結果
・2017年に更新された検索では、新しい試験を特定できなかった。元のレビューでは、58,040人の患者を含む28の積極的な治療群を含めた24件の試験を特定した。
・ARBまたはα遮断薬のRCTは見つからなかった。これらの結果は、中等度から重度の原発性高血圧の成人患者にほとんど当てはまる。
・参加者の平均年齢は56歳であり、フォローアップの平均期間は3年から5年だった。
低用量サイアザイド
・高品質のエビデンスは、第一選択薬である低用量サイアザイドが各アウトカムを低下させたことが示された。
★死亡率：コントロールで11.0％ vs. 治療で9.8％; RR =0.89 、95％CI 0.82-0.97
★総心血管イベント：コントロールで12.9％対治療で9.0％、RR =0.70、95％CI 0.64-0.76
★脳卒中：コントロールで6.2％ vs. 治療で4.2％、RR =0.68、95％CI 0.60-0.77
★冠動脈性心疾患：コントロールで3.9％ vs. 治療で2.8％、RR =0.72、95％CI 0.61-0.84
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高用量サイアザイド
・低〜中程度の質のエビデンスにより、第一選択薬である高用量サイアザイドが脳卒中を含む一部のアウトカムを軽減することが示唆された。
★死亡率は低下しなかった：コントロールで3.1％ vs. 治療で2.8％、RR =0.90、95％CI 0.76-1.05
★総心血管イベント：コントロールで5.1％ vs. 治療で3.7％、RR =0.72、95％CI 0.63-0.82
★脳卒中：コントロールで1.9％ vs. 治療で0.9％、RR 0.47、95％CI 0.37-0.61
★冠動脈性心疾患も低下しなかった：コントロールで2.7％ vs. 治療で2.7％、RR =1.01、95％CI 0.85-1.20
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β遮断薬
・低〜中程度の質のエビデンスにより、第一選択薬であるベータ遮断薬は、脳卒中および総心血管イベントを低下させた。
★死亡率は低下しなかった：コントロールで6.2％ vs. 治療で6.0％、RR =0.96、95％CI 0.86-1.07
★総心血管イベント：コントロールで7.6％ vs. 治療で6.8％、RR =0.89、95％CI 0.81-0.98
★脳卒中は減少した：コントロールで3.4％ vs. 治療で2.8％、RR =0.83、95％CI 0.72-0.97
★冠動脈性心疾患も低下しなかった：コントロールで4.4％ vs. 治療で3.9％、RR =0.90、95％CI 0.78-1.03
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ACE阻害薬
・低〜中程度の質のエビデンスにより、第一選択薬であるACE阻害薬で各アウトカムが低下した。
★死亡率：コントロールで13.6％ vs. 治療で11.3％、RR =0.83、95％CI 0.72-0.95
★総心血管イベント：コントロールで20.1％ vs. 治療で15.3％、RR =0.76、95％CI 0.67-0.85
★脳卒中：コントロールで6.0％ vs. 治療で3.9％、RR =0.65、95％CI 0.52-0.82
★冠動脈性心疾患：コントロールで13.5％ vs. 治療で11.0％、RR =0.81、95％CI 0.70-0.94
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Ca拮抗薬
・低質のエビデンスにより、第一選択薬であるカルシウムチャネル遮断薬は、脳卒中と心血管イベントを低下させた。
★死亡率は低下しなかった：コントロールで6.0％ vs. 治療で5.1％、RR =0.86、95％CI 0.68-1.09
★総心血管イベント：コントロールで8.0％ vs. 治療で5.7％、RR =0.71、95％CI 0.57-0.87
★脳卒中：コントロールで3.4％ vs. 治療で1.9％、RR =0.58、95％CI 0.41-0.84
★冠動脈性心疾患は低下しなかった：コントロールで3.1％ vs. 治療で2.4％、RR =0.77、95％CI 0.55-1.09
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・第一選択薬である低用量・高用量サイアザイド、β遮断薬により副作用による離脱が増加したという質の低いエビデンスが認められた
★低用量サイアザイド：コントロールで5.0％ vs. 治療で11.3％、RR =2.38、95％CI 2.06-2.75
★高用量サイアザイド：コントロールで2.2％ vs. 治療で9.8％、RR =4.48、95％CI 3.83-5.24
★β遮断薬：コントロールで3.1％ vs. 治療で14.4％、RR =4.59、95％CI 4.11-5.13
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・これら副作用アウトカムによる試験からの脱落データは、第一選択薬のACE阻害剤またはカルシウムチャネル遮断薬については入手できなかった。
・データが不均一であり、試験で使用された薬剤数が異なるため、血圧データについては各クラスの効果を評価するために使用されなかった。
著者の結論
ファーストラインの低用量サイアザイドは、中等度から重度の原発性高血圧を有する成人患者の心血管罹患率と死亡率のアウトカムをすべて減少させた。 ファーストラインのACE阻害薬とカルシウムチャネル遮断薬も同様に効果的かもしれないが、証拠の質は低かった。 ファーストラインの高用量サイアザイドおよびベータ遮断薬は、低用量チアジドよりも劣っていた。
コメント
コクランレビューの更新版。今のところは、この2018年の論文が一番新しいと思います。ただし、前回の更新から新たに加わった試験はなかった。
結果としては、低用量サイアザイドが一番効果が高かった。過去の報告と矛盾しない。一部のアウトカムについては、ACE阻害薬およびCa拮抗薬によりアウトカム発生が低下した。一方、高用量サイアザイドおよびβ遮断薬は低用量サイアザイドに劣っていた。
高齢者など脱水リスクが高い患者や腎機能低下者への外挿に注意は必要だが、高血圧治療における低用量サイアザイドが有効のようだ。
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