1. はじめに
心筋梗塞後の二次予防において、β遮断薬は長年にわたり標準治療の柱として位置づけられてきました。これは1970～90年代の臨床試験において、心筋虚血の軽減・再梗塞予防・死亡率低下といった明確な利益が示されたためです。
しかし、現代の治療環境（PCIによる完全血行再建、スタチンやRAAS阻害薬の標準化、SGLT2阻害薬の登場）では、当時のエビデンスがそのまま当てはまるかどうかは議論の余地があります。
そこで今回は、2025年に報告された最新の個人レベルメタ解析（PMID: 40897190）および2件の大規模ランダム化比較試験（BETAMI-DANBLOCK, REBOOT-CNIC）の結果を整理し、β遮断薬の臨床的価値と今後の治療方針について考察します。
2. メタ解析の結果：軽度LVEF低下群では有益性あり
4件のRCT（REBOOT、BETAMI、DANBLOCK、CAPITAL-RCT）の患者レベルデータを統合した個人レベルメタ解析（n=1885）では、LVEFが40〜49%の軽度低下群において以下の結果が示されました：
| 評価項目 | β遮断薬群 | 非投与群 | ハザード比 HR （95%CI） | P値 |
|---|---|---|---|---|
| 主要複合エンドポイント（死亡・再梗塞・HF） | 32.6 / 1000人年 | 43.0 / 1000人・年 | HR 0.75 （0.58–0.97） | 0.031 |
→ β遮断薬は軽度LVEF低下例で主要イベントを約25%減少させることが示され、従来の「低心機能群で有効」という知見を支持しました。
3. 主要RCTの結果比較：現代医療下での効果は一貫せず
2025年に報告された2件のRCTは、LVEFが40%以上の患者を対象とし、現代的なPCI・薬物治療を受けた症例を評価しましたが、結果は一致しませんでした。
| 試験名 | 主要評価項目 | β遮断薬群 | 非投与群 | HR（95%CI） | 結果 |
|---|---|---|---|---|---|
| BETAMI-DANBLOCK (n=5,574, 中央追跡3.5年) | 死亡 or MACE | 14.2% | 16.3% | HR 0.85 （0.75–0.98） | 有意差あり（p=0.03） |
| REBOOT (n=8,438, 中央追跡3.7年) | 死亡・再梗塞・HF入院 | 22.5 / 1000人・年 | 21.7 / 1000人・年 | HR 1.04 （0.89–1.22） | 有意差なし（p=0.63） |
BETAMI-DANBLOCKは有意なイベント抑制効果を報告したのに対し、REBOOTでは有意差が認められませんでした。
4. 結果が分かれた理由：試験デザイン・背景の違い
両試験の結果が異なった要因として、以下のようなデザイン上・背景上の違いが考えられます：
| 要因 | BETAMI-DANBLOCK | REBOOT | 考察 |
|---|---|---|---|
| ランダム化時期 | 発症後中央値2日 | 退院時 | 急性期早期の交感神経活性抑制効果がBETAMIで反映された可能性 |
| LVEF分布 | 40〜49%：約15% | 40%以上（詳細不明、≥50%多数） | 心機能がより保たれた集団では効果が薄れる可能性 |
| PCI施行率 | 約93% | ほぼ全例 | 両試験とも高水準だが、REBOOTは再灌流後リスクがより低い集団 |
| β遮断薬使用薬剤 | 徐放性メトプロロール主体 | ビソプロロールど中心 （国による差あり） | 受容体選択性・血圧への影響の差も一因 |
| 追跡期間 | 3.5年 | 3.7年 | ほぼ同等（長期的効果は同様の時間軸） |
| 主要評価項目 | MACE広義（再血行再建含む） | 死亡・再梗塞・HF入院 | 定義の違いも結果差の一因となりうる |
まとめると、BETAMIは「やや高リスク・早期介入」の集団、REBOOTは「低リスク・回復期介入」の集団を対象としており、患者特性と介入タイミングの違いが結果の相違に影響していると考えられます。
5. 試験結果から考察できるβ遮断薬の治療上の位置づけ
以上のエビデンスを踏まえると、β遮断薬の役割は次のように整理できます：
① 明確な投与対象
- LVEF<40%：β遮断薬使用の妥当性が高い
- LVEF 40–49%：メタ解析により有効性が支持され、投与が望ましい（選択肢の一つ）
② 慎重な適応検討が必要なケース
- LVEF ≥50% かつ再灌流後合併症なし：REBOOTの結果から、ルーチン投与の利益は限定的
- 高齢者や低血圧、徐脈など副作用リスクが高い患者では、中止や減量も選択肢
③ 今後の方向性
- β遮断薬の有効性はリスク層別化・個別化が重要
- 特に「早期交感神経抑制効果」と「長期再梗塞予防効果」のどちらが主要メカニズムか、さらなる解明が求められます。
6. 試験の限界と今後の展望
- 両RCTとも「オープンラベル・エンドポイント評価盲検化」というデザインであり、プラセボ効果や治療介入のバイアスは排除しきれない可能性があります。
- REBOOTでは再梗塞・死亡の絶対イベント率が低く、統計学的検出力の限界が存在します。
- β遮断薬の種類や用量、投与期間の最適化も今後の検討課題です。
7. まとめ：心筋梗塞後のβ遮断薬は全員に必要 “ではない”
近年の大規模試験とメタ解析の知見から、β遮断薬は依然として重要な治療選択肢である一方、
「すべての心筋梗塞患者に長期投与が必要」という従来の考え方は見直しが必要になっています。
- LVEFが低下している場合や軽度低下（40〜49%）では有効性が明確
- EFが保たれた低リスク症例では、ルーチン使用の必要性は低く、個別化が求められる
今後は、患者背景・心機能・再灌流状況・薬剤特性などを総合的に評価し、「誰に・いつ・どの薬剤を使うか」という戦略的なβ遮断薬の使い分けが鍵となります。
ただし、これまでも全例に対してβ遮断薬が用いられているわけではないため、個別化医療が実践されていたことに変わりはありません。したがって、今回の試験結果が実臨床に及ぼす影響はあまりないと考えられます。
続報に期待。
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