心不全治療を中止するタイミングとは？
心房細動により左室収縮不全をきたす心房細動関連心筋症（AFCM）は、リズムコントロールにより可逆的に改善することが知られています。
しかし、左室駆出率（LVEF）が正常化した後も、心不全薬物療法を継続すべきかどうかについては明確なエビデンスがありません。
そこで今回は、心不全治療の段階的中止が左室機能維持に影響するかを検討したクロスオーバーランダム化比較試験の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
- 試験デザイン：多施設ランダム化試験（クロスオーバーデザイン）
- 期間：2021年7月～2024年5月
- 対象：60例（平均年齢60歳、97％がカテーテルアブレーション施行後、洞調律維持6か月以上、持続性AF既往は1年未満）
- 群分け：
- Group A：リズムコントロール後、早期に心不全薬物療法を中止
- Group B：6か月継続後に中止
- 主要評価項目：6か月時点での心臓MRI（cardiac magnetic resonance, CMR）によるLVEF維持（≥50％）
- 副次評価項目：心臓リモデリング、機能的評価、バイオマーカー、QOL、AF再発
結果（表形式）
| アウトカム | Group A（早期中止） | Group B（継続後中止） | 統計学的評価 |
|---|---|---|---|
| 主要評価：LVEF維持 ≥50％（6か月） | 90% | 100% | OR 1.18（95% CI 0.27–2.82）, P=0.47 |
| LVEF（6か月時点, CMR） | 58%（95% CI 54–60） | 59%（95% CI 55–64） | P=0.236 |
| LVEF推移（全期間, mixed effects） | — | — | P=0.37（差なし） |
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本試験は、AFCMでLVEFが回復した患者では、心不全薬物療法を中止しても短期的に左室機能は維持されることを示しました。特に、リズムコントロール（カテーテルアブレーション後）で洞調律を維持している患者において、心不全薬を漫然と続ける必要は必ずしもない可能性が示唆されます。
◆試験の限界
- 対象患者は60例と小規模であり、統計的パワーに制限
- 追跡期間は12か月と比較的短く、長期的な再悪化リスクは不明
- 大多数がカテーテルアブレーション後であり、薬物治療のみのリズムコントロール症例に外挿できない可能性
◆今後の検討課題
- 大規模RCTによる長期的検証
- 心筋リモデリング指標やバイオマーカーを用いた再発予測モデルの構築
- 薬物治療単独で洞調律を維持する症例への適応検討
◆まとめ
- 心房細動関連心筋症でLVEFが正常化した患者では、心不全薬物療法を中止しても6か月間は左室機能の維持が可能。
- 機能評価やQOL、AF再発率にも差はみられなかった。
- 今後は長期的な影響と適応患者の絞り込みを明らかにする研究が必要。
小規模な検証結果ではありますが、漫然と薬物治療を続くることの意義を問う重要な研究であると考えられます。
再現性の確認を含めた更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 小規模なランダム化比較試験の結果、 リズムコントロールが適正に行われている心房細動性心筋症患者において、心不全治療を中止してもその後6か月間のほとんどの患者におけるLVEFの低下とは関連していなかった。
根拠となった試験の抄録
背景と目的： 心房細動性心筋症（AFCM）は、左室収縮不全の重要な可逆的原因である。現在の臨床現場では、左室駆出率（LVEF）が正常化しているにもかかわらず、心不全（HF）に対する薬物療法は無期限に行われている。しかし、リズムコントロールに加えて、正常なLVEFを維持するために、この治療が必要かどうかは不明である。
方法： 2021年から2024年にかけて実施された本多施設共同無作為化試験では、AFCMにおける心房細動（AF）リズムコントロールおよび左心室駆出率（LVEF）正常化後のHF治療の段階的中止の影響を検討した。参加者は、クロスオーバーデザインにより、早期中止群（A群）または6ヶ月間治療を継続した後に遅延中止する群（B群）に1:1の割合で無作為に割り付けられた。主要評価項目は、6ヶ月時点での心臓磁気共鳴（CMR）LVEF維持率50%以上のランダム化比較であり、この期間中、A群は治療を中止し、B群は治療を継続した。副次評価項目は、心臓リモデリング、機能状態、バイオマーカー、生活の質、およびHF治療中と治療中止中の不整脈再発であった。追跡期間は合計12ヶ月であった。
結果： 2021年7月から2024年5月の間に、60名の患者が登録された（年齢60歳（55～65歳）、AF持続期間1年未満、AFリズムコントロール（カテーテルアブレーションは97%）後、洞調律を最低6ヶ月間維持）。全参加者が治療中止と12ヶ月間の追跡調査を完了した。最初のランダム化比較試験では、HF治療中止群（A群）では6ヶ月時点でLVEFが50%以上を維持していた割合が90%であったのに対し、薬物療法を継続した群（B群）では100%であった（オッズ比[OR] 1.18、95%信頼区間[CI] 0.27～2.82、P=0.47）。 CMR左心室駆出率は、ランダム化フェーズ終了時（A群：左心室駆出率 58%、95%信頼区間 54-60 vs. B群：左心室駆出率 59%、95%信頼区間 55-64、P=0.236）および試験実施時点（混合効果P=0.37）でランダム化群間で同等であった。経胸壁心エコー図の特徴、N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド、機能状態、生活の質、および心房細動負荷は、全患者集団においてHF治療中と治療終了後で同等であった。
結論： 以前のAFCMおよび回復したLVEFに対するAFリズムコントロール後のHF治療の中止は、その後6か月間のほとんどの患者におけるLVEFの低下とは関連していませんでした。
キーワード： AF 媒介性心筋症、不整脈誘発性心筋症、心房細動、カテーテルアブレーション、臨床試験、心不全治療、正常化された左室駆出率
引用文献
Withdrawal of heart failure therapy after atrial fibrillation rhythm control with ejection fraction normalization: the WITHDRAW-AF trial
Louise Segan et al. PMID: 40830055 DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf563
Eur Heart J. 2025 Aug 12:ehaf563. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf563. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40830055/
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