エンパグリフロジンは急性心筋梗塞に対しても有効なのか？
駆出率低下型慢性心不全（HFrEF）において、ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬（SGLT2i）は、心不全による入院のリスクを低減し、全死亡および心血管死亡のリスクを低減することが示されています（PMID: 32865377、PMID: 31535829、PMID: 32877652、PMID: 34336954）。
また、最近のエビデンスでは、急性心不全後の治療開始が有益であることが示されています（PMID: 35228754）。さらに、エンパグリフロジンは、EMPEROR-Preserved試験において、軽度の駆出率低下（HFmrEF）または維持（HFpEF）の心不全患者における主要転帰（HHFおよび心血管死）を改善することが前向きに示された初めての薬剤です（PMID: 34449189）。HFrEFに対するSGLT2iの使用は、最近、欧米の心不全ガイドラインで第一選択薬として推奨されており（PMID: 34447992、PMID: 35379503）、さらに最近の米国心臓協会（AHA）/米国心臓病学会（ACC）/米国心不全学会（HFSA）のガイドラインでもHFmrEFおよびHFpEF患者におけるSGLT2i使用が推奨されています（PMID: 35379503）。
ナトリウム・グルコース共輸送体阻害剤は、代謝（PMID: 32613148）および抗炎症（PMID: 31449492）メカニズムに起因する心保護作用に加え、Na+/H+交換体阻害による心筋のシグナル伝達の修飾作用があると考えられています（PMID: 27752710、PMID: 30367338）。
驚くべきことに、心血管アウトカム試験（CVOT）で観察された有益な心血管作用の発現は、治療開始後数週間以内に現れ、血糖値とは無関係であることが示されています（PMID: 31535829、PMID: 34449189）。
心筋梗塞は心不全発症の主要因であり、12ヵ月以内のイベント発生率（症候性心不全および/または駆出率低下）は15％であることから、心筋梗塞後の早期SGLT2i投与が有効かつ安全かどうかは、重要な問題です（PMID: 29359586、PMID: 30700139）。
そこで今回は、糖尿病の有無にかかわらず、大規模急性心筋梗塞患者において、ガイドラインで推奨されている心筋梗塞後の治療（PMID: 28886621）に加えて、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後72時間以内にエンパグリフロジンを投与することにより、N末プロホルモン脳ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）がより低下するか、駆出率がより向上するかどうかを検討したEMMY（EMpatient with acute MYocardial infarction）試験の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
ベースラインのNT-proBNPの中央値（四分位範囲）は1,294（757〜2,246）pg/mlでした。NT-proBNPの減少は、ベースラインのNT-proBNP、性別、糖尿病の状態を調整した後、エンパグリフロジン群で15％（95％信頼区間［CI］ -4.4～23.6％）低下し、プラセボ群に比べ有意に大きいことが示されました（p＝0.026）。
左室駆出率の絶対的な改善は有意に大きく（1.5%、95%CI 0.2%～2.9%、p=0.029）、平均E/e’の減少は6.8%（95%CI 1.3%～11.3%、p=0.015）であり、左室収縮末期容積および拡張末期容積は、プラセボと比較してエンパグリフロジン群でそれぞれ7.5mL（95%CI 3.4～11.5mL、p=0.0003）および9.7mL（95%CI 3.7～15.7mL、p=0.0015) 低下しました。
心不全で入院した患者は7例（エンパグリフロジン群3例）でした。その他の定義済みの重篤な有害事象はまれであり、群間で有意差は認められませんでした。
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SGLT2阻害薬は糖尿病治療薬として承認され、その後、慢性腎臓病や心不全など、適応が拡大しています。特に心不全治療においては駆出率に関わらず心不全による入院リスクを低下させることから、使用量が増加しています。心不全の主要原因である心筋梗塞に対して、SGLT2阻害薬による治療効果の検証が求められています。
さて、本試験結果によれば、最近心筋梗塞を発症した患者において、エンパグリフロジンはプラセボと比較して、26週間にわたり有意にNT-proBNPを低下させ、心エコーの機能・構造パラメータも有意に改善させました。
非常に有望な結果ではありますが、いずれも代用（代理）アウトカムに対する効果が検証されたに過ぎません。臨床上より有用なアウトカムについての検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 最近心筋梗塞を発症した患者において、エンパグリフロジンは26週間にわたり有意にNT-proBNPを低下させ、心エコーの機能・構造パラメータも有意に改善させた。
根拠となった試験の抄録
背景と目的：ナトリウム・グルコース共輸送担体（SGLT）2阻害薬は、症候性心不全患者において心不全による入院と死亡のリスクを減少させる。しかし、急性心筋梗塞後患者におけるこの薬物クラスの効果を検討した臨床試験は不足している。
方法：この多施設共同二重盲検試験において、クレアチンキナーゼの大幅上昇（800 U/L以上）を伴う急性心筋梗塞患者（n=476）を、経皮的冠動脈インターベンション後72時間以内にエンパグリフロジン10mgまたはマッチングプラセボに1日1回ランダムに割り付けた。
主要評価項目は、26週間にわたるN末端プロホルモン脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）の変化とした。副次的アウトカムは心エコー検査パラメータの変化とした。
結果：ベースラインのNT-proBNPの中央値（四分位範囲）は1,294（757〜2,246）pg/mlであった。NT-proBNPの減少は、ベースラインのNT-proBNP、性別、糖尿病の状態を調整した後、エンパグリフロジン群で15％（95％信頼区間［CI］ -4.4～23.6％）低下し、プラセボ群に比べ有意に大きかった（p＝0.026）。左室駆出率の絶対的な改善は有意に大きく（1.5%、95%CI 0.2%～2.9%、p=0.029）、平均E/e’の減少は6.8%（95%CI 1.3%～11.3%、p=0.015）であり、左室収縮末期容積および拡張末期容積は、プラセボと比較してエンパグリフロジン群でそれぞれ7.5mL（95%CI 3.4～11.5mL、p=0.0003）および9.7mL（95%CI 3.7～15.7mL、p=0.0015) 低下した。心不全で入院した患者は7例（エンパグリフロジン群3例）であった。その他の定義済みの重篤な有害事象はまれであり、群間で有意差は認められなかった。
結論：最近心筋梗塞を発症した患者において、エンパグリフロジンは26週間にわたり有意にNT-proBNPを低下させ、心エコーの機能・構造パラメータも有意に改善させた。
キーワード：NT-proBNP、RCT、臨床試験、エンパグリフロジン、心不全、心筋梗塞
引用文献
Empagliflozin in acute Myocardial Infarction: the EMMY trial
Dirk von Lewinski et al. PMID: 36036746 DOI: 10.1093/eurheartj/ehac494
Eur Heart J. 2022 Aug 29;ehac494. doi: 10.1093/eurheartj/ehac494. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36036746/
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