ー 薬剤数は減るが、臨床アウトカムは変わらない（JAMA Netw Open. 2025）
研究の目的
高齢者では多剤併用（ポリファーマシー）が問題となり、その中には「潜在的に不適切な薬（PIM：potentially inappropriate medications）」も含まれえる。
では、処方の見直し（medication reviewなど）は本当に意味があるのか？、薬を減らすこと（deprescribingなど）で転倒や死亡は減るのか？については充分に検証されていない。
本研究は、この疑問に対してランダム化比較試験（RCT）のみを対象に、介入効果を統合したメタ解析として検証した。
研究の背景（Background）
高齢者におけるPIM処方は一般的に頻度が高い、PIMは定義上「利益よりリスクが上回る可能性がある薬剤」、そのため処方見直し介入（薬剤レビューなど）が実施されている。しかし、薬剤数は減るが実際の臨床アウトカム（転倒・入院・死亡など）に影響するかは不明である。
➡ このギャップを検証するために本研究が実施された。
PICO
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| P（対象） | 65歳以上の高齢者（在宅・施設入所者） |
| I（介入） | 不適切処方への介入（例：薬剤レビュー、処方最適化） |
| C（比較） | 通常ケア |
| O（アウトカム） | 薬剤数、ADR、転倒、QOL、受診、救急受診、入院、死亡 |
研究デザイン
- 系統的レビュー＋メタ解析（PRISMA準拠）
- データベース：MEDLINE、Embase、CENTRAL
- 対象：RCTのみ
- 試験数：118試験
- 総患者数：417,412例
- 統計手法：ランダム効果モデル
主な結果（Results）
① 薬剤数
- SMD：-0.25（95%CI -0.38 ～ -0.13）
- 実質的には約0.5剤減少
② 臨床アウトカム
いずれも有意差なし
| アウトカム | 結果（95%CI） |
|---|---|
| 非重篤ADR | RR 0.92（0.58–1.46） |
| 転倒 | SMD 0.01（-0.12–0.14） |
| QOL | SMD 0.09（-0.04–0.23） |
| 外来受診 | SMD 0.02（-0.02–0.07） |
| 救急受診 | RR 1.02（0.96–1.08） |
| 入院 | RR 0.95（0.89–1.02） |
| 死亡 | RR 0.94（0.85–1.04） |
結論（Conclusion）
- 不適切処方への介入により薬剤数は減少する
- しかし転倒・入院・死亡などには明確な影響なし
批判的吟味（研究の限界）
1）アウトカムの不均一性
- 118試験間で介入内容が異なる
- PIMの定義・評価方法も統一されていない可能性
2）効果量の臨床的意義
- 約0.5剤減少は統計的には有意
- しかし臨床的意義は限定的
3）アウトカムの感度不足
- 転倒や死亡は多因子で決定される
- 「薬を減らすだけ」では変化が出にくい
4）フォロー期間の問題
長期的影響（数年以上）が不明
5）publication biasの可能性
Funnel plot・Egger検定は実施されているが完全な排除は困難
薬剤師としての実務的示唆
この研究から重要なのは次の点です：
✔ 「薬を減らすこと」自体がゴールではない
減薬 ≠ 臨床アウトカム改善
✔ 介入の質が重要
単純な減薬ではなく、適応の再評価、患者目標（QOL）、有害事象リスクを統合する必要あり
✔ 対人業務との親和性が高い
フォローアップ、継続的評価、生活背景の把握が肝要。
※2026年調剤報酬改定の方向性と一致
まとめ
ランダム化比較試験のメタ解析の結果、不適切処方（PIMs）への介入は薬剤数を減らす効果（約0.5剤）が示されたが、臨床アウトカムの改善は確認されなかった。
そもそも減らせた薬剤数が少ないこと、このためアウトカムの変化に寄与できなかったものと考えられる。
日本ではポリファーマシーが取り上げられますが、そもそもの問題はPIMsです。使用している薬剤数が多いことそのものが問題なのではなく、どのような患者に使用されるのか、処方カスケードの併存もあるのか、さまざまな角度から処方レビューが求められます。本研究に組み入れられた研究では、PIMsの使用自体が少なそうです。
再現性の確認を含めて更なる検証が求められる。
続報に期待。
✅まとめ✅ ランダム化比較試験のメタ解析の結果、不適切な処方に対処するための介入は、処方される薬剤数の減少と関連しており、その他のアウトカムに大きな変化は見られなかった。これらの結果は、不適切な処方に対する介入を実施することで、プライマリケアの現場における高齢者への処方薬剤数を安全に削減できる可能性を示唆している。
根拠となった試験の抄録
試験の重要性： 不適切な可能性のある薬剤の処方は一般的であり、定義上、利益を上回るリスクを伴う可能性がある。
目的： 高齢のプライマリケア患者に対する不適切な処方に対処するための介入が、処方される薬剤の数、薬剤関連の有害事象、入院、および死亡率の変化と関連しているかどうかを判断する。
データソース： MEDLINE、Embase、およびCochrane Central Register of Controlled Trialsを、創設時から2024年9月6日まで検索した。
研究の選択： 地域社会または介護施設（老人ホームや高齢者向け住宅など）に居住する高齢のプライマリケア患者（65歳以上）に対する不適切な処方に対処するための介入に関するランダム化臨床試験が対象となった。
データ抽出と統合： 2名の研究者が独立して記録を精査し、系統的レビューおよびメタアナリシスのための優先報告項目（PRISMA）報告ガイドラインを用いてデータを抽出した。データはランダム効果モデルを用いて統合した。
主な結果と測定項目： 計画された結果は、薬剤数、非重篤な薬物有害反応、転倒による傷害、生活の質、医療機関への受診回数、救急外来への受診回数、入院回数、および全死因死亡率であった。類似研究については、逆分散法を用いたランダム効果メタアナリシスを実施し、リスク比（RR）または標準化平均差（SMD）を報告した。異質性はI2値で評価し、出版バイアスはファンネルプロットとエッガー回帰検定で評価した。
結果： 特定された14,649件の記録のうち、118件のランダム化臨床試験（患者数417,412人）が本レビューに含まれた。不適切な処方の可能性に対処するための介入は、処方される薬剤数の減少（SMD、-0.25 [95%信頼区間、-0.38～-0.13]）と関連しており、これは患者1人あたり約0.5種類の薬剤減少に相当する。しかし、その他の結果には大きな違いは見られませんでした。これには、重篤でない有害薬物反応（RR、0.92 [95% CI、0.58-1.46]）、負傷を伴う転倒（SMD、0.01 [95% CI、-0.12～0.14]）、生活の質（SMD、0.09 [95% CI、-0.04～0.23]）、医療機関への受診（SMD、0.02 [95% CI、-0.02～0.07]）、救急外来への入院（RR、1.02 [95% CI、0.96-1.08]）、入院（RR、0.95 [95% CI、0.89-1.02]）、または全死因死亡率（RR、0.94 [95% CI、0.85-1.04]）が含まれます。
結論と意義： 本系統的レビューおよびメタ分析では、不適切な処方に対処するための介入は、処方される薬剤数の減少と関連しており、その他のアウトカムに大きな変化は見られませんでした。これらの結果は、不適切な処方に対する介入を実施することで、プライマリケアの現場における高齢者への処方薬剤数を安全に削減できる可能性を示唆しています。今後の研究では、標準化された基準を用いてこれらの介入を評価し続け、データ統合を支援し、生活の質、入院、死亡率などの主要なアウトカムを把握するために、潜在的な有害事象を一貫して報告する必要があります。
引用文献
Interventions to Address Potentially Inappropriate Prescribing for Older Primary Care Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis
Nav Persaud et al. PMID: 40577011 PMCID: PMC12205406 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2025.17965
JAMA Netw Open. 2025 Jun 2;8(6):e2517965. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.17965.
― 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40577011/
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