症状のない頸動脈の高度狭窄に対する介入には何が有効なのか？
無症候性の頸動脈狭窄（asymptomatic carotid stenosis）は、脳梗塞予防の観点で治療方針が近年議論になっています。
- ステント治療（carotid-artery stenting, CAS）
- 頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy, CEA）
- 集中的薬物治療（medical management）
これらの治療の中で「どの治療を選択すべきか？」という問いに対し、最新の大規模ランダム化比較試験CREST-2が重要な知見を示しました。
試験結果から明らかになったことは？
◆背景
近年、抗血小板療法・脂質低下療法・血圧管理などの集中的医学的治療（intensive medical management）が発展し、無症候性の頸動脈狭窄に対する血行再建術（CAS/CEA）の必要性が再検討されています。
CREST-2 は、この疑問に答えるために、
- ステント + 医学的治療
- 内膜剥離術 + 医学的治療
- 医学的治療単独
を比較した、世界最大規模の臨床試験です。
◆研究概要
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 試験デザイン | 2本の並行する RCT（CAS試験 / CEA試験） |
| 症例数 | CAS試験 1,245例 / CEA試験 1,240例 |
| 対象 | 無症候性頸動脈狭窄 ≥70% |
| 治療群 | ① 医学的治療単独 ② CAS + 医学的治療 ③ CEA + 医学的治療 |
| 主要評価項目 | 44日以内の脳卒中 or 死亡 + それ以降の同側虚血性脳卒中（最大4年） |
| 盲検化 | 評価者（observer-blinded） |
◆結果
◆ ステント試験（CAS trial）
| 群 | 4年間の主要評価項目発生率 | 結果 |
|---|---|---|
| 医学的治療単独 | 6.0%（95%CI 3.8–8.3） | |
| CAS + 医学的治療 | 2.8%（95%CI 1.5–4.3） | 有意に低い（P=0.02） |
→ 無症候性狭窄 ≥70%では、CAS追加によりイベントが有意に減少。
◆ 内膜剥離術試験（CEA trial）
| 群 | 4年間の主要評価項目発生率 | 結果 |
|---|---|---|
| 医学的治療単独 | 5.3%（95%CI 3.3–7.4） | |
| CEA + 医学的治療 | 3.7%（95%CI 2.1–5.5） | 有意差なし（P=0.24） |
→ CEAの追加は4年間のイベント減少につながらず。
◆ 術後44日以内の安全性（周術期リスク）
| 試験 | 医学的治療単独 | 再血行治療群 |
|---|---|---|
| CAS試験 | 0件 | 8件（脳卒中7＋死亡1） |
| CEA試験 | 3件（脳卒中） | 9件（脳卒中） |
→ CAS/CEAいずれも周術期イベントが増加。
特にCASは医学的治療群 0件に対し、再血行群で 8件。
試験の結論
論文の結論を事実のみでまとめると：
- CASの追加 → 4年以内の脳卒中/死亡リスクを有意に低下
- CEAの追加 → 有意な低下は認めず
- CAS/CEA ともに 短期（44日以内）の周術期リスクは上昇
という結果でした。
試験の限界
- 試験は「無症候性」、「高グレード狭窄（≥70%）」に限定
- 医学的治療の内容（強度）は近年大きく改善しており、他施設への一般化は慎重な解釈が必要
- より長期（4年超）の追跡は実施されていない
- 手技の熟練度は施設差の影響が残りうる
臨床的示唆
● CASのメリット
- 4年以内の脳卒中リスクを下げる可能性
- 外科的リスクが高い患者に適応し得る
● CAS / CEAのデメリット
- どちらも周術期イベント（特に脳卒中）のリスクがある
● 医学的治療単独が強化されている現代
スタチン、抗血小板薬、血圧・血糖管理の進歩により、
医学的薬物治療だけでもイベント率がかなり低い（約3〜6%）。
コメント
◆まとめ
CREST-2 試験は、無症候性頸動脈狭窄（≥70%）に対する治療選択において重要な示唆を与えました。
- CAS + 医学的薬物治療は、医学的薬物治療単独よりイベント減少に寄与（4年）
- CEA + 医学的薬物治療は、有意差なし
- どちらの再血行治療も周術期リスクは増大
したがって、「誰に再血行治療を行うか」は、
術後短期リスクと長期予防効果のバランスを個別に判断することが必要です。
ただし、CASとCEAの直接比較は実施されていません。あくまでも各試験の薬物治療群との比較です。試験結果からはステント留置が優れていそうですが、再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 2件の臨床試験の結果、最近症状のない頸動脈の高度狭窄患者において、ステント留置術を追加することで、集中的な薬物治療単独と比較して、周術期脳卒中または死亡、あるいは4年以内の同側脳卒中の複合リスクが低下した。
根拠となった試験の抄録
背景： 薬物療法、頸動脈ステント留置術、頸動脈内膜剥離術の進歩により、無症候性頸動脈狭窄症の適切な治療方針に疑問が生じている。集中的な内科的治療に血行再建術を追加することで、集中的な内科的治療単独よりも大きな効果が得られるかどうかは不明である。
方法： 5カ国155施設において、高度（70%以上）無症候性頸動脈狭窄症患者を対象とした、観察者盲検化による2つの並行臨床試験を実施した。ステント留置試験では、集中的な内科的治療のみ（内科的治療群）と頸動脈ステント留置術および集中的な内科的治療の併用（ステント留置群）を比較した。また、頸動脈内膜剥離術試験では、集中的な内科的治療のみ（内科的治療群）と頸動脈内膜剥離術および集中的な内科的治療の併用（内膜剥離術群）を比較した。主要評価項目は、無作為化から44日目までの脳卒中または死亡、または残りの追跡期間（最大4年間）における同側虚血性脳卒中の複合評価とした。
結果： ステント留置試験では合計1,245例、動脈内膜剥離術試験では合計1,240例が無作為化されました。ステント留置試験における主要評価項目イベントの4年発現率は、薬物療法群で6.0%（95%信頼区間[CI] 3.8～8.3）、ステント留置群で2.8%（95%CI 1.5～4.3）でした（絶対差P=0.02）。動脈内膜剥離術試験における主要評価項目イベントの4年発現率は、薬物療法群で5.3%（95%CI 3.3～7.4）、動脈内膜剥離術群で3.7%（95% CI2.1～5.5）でした（絶対差P=0.24）。ステント留置試験では、0日目から44日目まで、薬物療法群では脳卒中や死亡は発生しなかったが、ステント留置群では脳卒中が7件、死亡が1件発生した。一方、動脈内膜剥離術試験では、薬物療法群で脳卒中が3件、動脈内膜剥離術群で脳卒中が9件発生した。
結論： 最近症状のない頸動脈の高度狭窄患者において、ステント留置術を追加することで、集中的な薬物治療単独と比較して、周術期脳卒中または死亡、あるいは4年以内の同側脳卒中の複合リスクが低下した。頸動脈内膜剥離術は有意な利益をもたらさなかった。
資金提供： 国立神経疾患・脳卒中研究所およびその他からの資金提供
試験登録番号： ClinicalTrials.gov番号 NCT02089217
引用文献
Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis
Thomas G Brott et al. PMID: 41269206 DOI: 10.1056/NEJMoa2508800
N Engl J Med. 2025 Nov 21. doi: 10.1056/NEJMoa2508800. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41269206/
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