■ はじめに
脳出血（ICH：intracerebral hemorrhage）は、急性期における迅速な治療介入が予後を左右します。特に血圧管理は重要ですが、「どの程度早く」、「どの程度下げるべきか」については議論が続いていました。
今回ご紹介するのは、INTERACT試験シリーズ4件（INTERACT1〜4）を統合した個別患者データメタ解析により「早期の集中的降圧治療」の有効性と安全性を検討した論文結果です。
試験結果から明らかになったことは？
■ 試験の概要
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 試験デザイン | 個別患者データを用いた統合解析（4件のRCT） |
| 対象者 | 11,312人（脳出血患者） |
| 介入 | 集中的降圧治療（SBP<140mmHg）vs. 通常治療（SBP<180mmHg） |
| 主要評価項目 | mRSによる機能回復（ordinal scale） |
| 副次評価項目 | 神経学的悪化、死亡、重篤な有害事象、血腫拡大（CTサブ解析） |
■ 主な結果（アウトカム）
- 機能予後改善
→ 集中的降圧治療群では有意にmRSの成績が良好（OR 0.85, 95%CI 0.78–0.91） - 神経学的悪化・死亡のリスク低下
→ 神経学的悪化（OR 0.76）、死亡（OR 0.83）も有意に減少 - 血腫増大には明確な効果なし
→ CTサブ解析では相対変化（OR 0.85, p=0.09）、絶対変化（OR 0.84, p=0.12）いずれも
有意差なし - 治療タイミングが重要
→ 効果は発症から3時間以内の介入で最大。3時間を過ぎると効果は低下
■ 解説と臨床的意義
この研究により、以下のような臨床的インパクトが得られました。
- 降圧治療は早ければ早いほど良い
発症から3時間以内の介入が特に有効であることから、救急現場での迅速な血圧低下が推奨されます。 - mRSスコア改善＝日常生活の自立度維持
機能的予後に与える影響は、患者のQOLに直結します。 - 安全性も担保されている
重篤な有害事象の発生率も減少しており、治療の安全性が再確認されました。
■ 試験の特徴と限界
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 特徴 | 4つの大規模RCTを統合した個別患者データ解析により、サンプルサイズ・検出力が高い |
| 特徴 | 時間依存性（発症からの時間）や重症度別の影響を検討できた |
| 限界 | 血腫拡大の抑制効果が統計的に有意ではなかった |
| 限界 | 投与薬剤は国・施設により異なり、介入の一貫性が限定的 |
| 限界 | 一部のデータ（例：INTERACT4）では発症直後の脳出血診断確定前の登録も含まれるため、脳梗塞例との判別精度に留意が必要 |
■ まとめ
発症から3時間以内の迅速な集中的降圧治療が、脳出血患者の機能的予後を改善し、安全性にも優れることが今回の大規模メタ解析から明らかになりました。救急現場では、この「時間依存性」を意識したスピーディな治療介入が今後ますます求められるでしょう。
ただし、再現性の確認を含めた更なる検証が求められます。一般化できる介入なのか、ある特定の患者背景が影響しているのか、どのような患者で早期降圧の利益が最大化するのか気にかかるところです。
続報に期待。
✅まとめ✅ 4試験の統合解析の結果、 脳内出血発症後数時間以内に開始された強力な降圧療法は安全であり、機能回復を促進したが、血腫の増大には明確な影響は見られなかった。いずれのアウトカムにおいても、最も大きな効果は症状発症後3時間以内に治療を開始した場合に得られた。
根拠となった試験の抄録
背景： 急性脳内出血における強力な降圧療法の効果、特に治療開始時期の影響については依然として不確実な点が残っています。本研究は、脳内出血患者における早期の強力な降圧療法の安全性と有効性、そしてその治療開始時期への依存性を評価することを目的としました。
方法： 急性脳出血に対する集中的血圧低下試験4件（INTERACT1、n=404）、INTERACT2（n=2829）、INTERACT3（n=7036）、INTERACT4（n=1043））の個別患者データをプール解析した。INTERACT1-3には、症状発現後6時間以内に来院し、収縮期血圧上昇（>150mmHg）を示した急性脳内出血の成人患者が含まれた。INTERACT4には、症状発現後2時間以内に運動障害および収縮期血圧上昇（≥150 mmHg）を引き起こした急性脳卒中疑い患者が含まれ、そのうち1029人が出血性脳卒中であった。患者は、現地で入手可能な薬剤を用いた強化降圧療法（1時間以内に目標収縮期血圧<140mmHg）またはガイドライン推奨の降圧療法（1時間以内に目標収縮期血圧<180mmHg）を受けるようにランダムに割り付けられた。
主要評価項目は機能回復であり、修正ランキンスケール（mRS）のスコア分布によって定義された。CTサブスタディでは、放射線学的アウトカムは、ベースラインから24時間までの血腫量の相対的変化（≥33%）および絶対的変化（≥6 mL）であった。治療効果は、試験およびベースラインの血腫量を調整したロジスティック回帰モデルで決定した。発症からランダム化までの時間（連続）および脳内出血スコアによるベースラインの重症度による群間効果の異質性は、モデルに相互作用項を追加して評価した。これらの試験はClinicalTrials.gov（INTERACT1 NCT00226096、INTERACT2 NCT00716079、INTERACT3 NCT03209258、INTERACT4 NCT03790800）に登録されています。この統合解析はPROSPERO（CRD420251001539）に登録されています。
結果： 11,312名の患者（平均年齢63歳［SD 12.7］、女性4,066名［35.9%］、男性7,246名［64.1%］）を対象とした。症状発現からランダム化までの時間の中央値は2.9時間（IQR 1.8-4.1）であった。1時間後の平均収縮期血圧は、強化治療群で149.6mmHg（SD 21.8）、ガイドライン群で158.8mmHg（SD 22.8）であった（差9.13mmHg、95%信頼区間 8.28～10.00、p<0.0001）。強化降圧療法は、身体機能低下（mRSスコア3～6；オッズ比[OR] 0.85、95%信頼区間[CI] 0.78～0.91）のリスクを有意に低下させた。ガイドライン治療と比較すると、強化降圧療法は、7日以内の神経学的機能低下（OR 0.76、95%信頼区間[CI] 0.66～0.88；p=0.0002）、死亡（0.83、0.75～0.94；p=0.002）、および重篤な有害事象（0.84、0.76～0.92；p=0.0003）のリスクを有意に低下させた。 2921名の患者を対象としたCTサブスタディでは、ガイドライン治療と比較して、集中治療による相対的血腫増大（0.85, 0.70～1.03; p=0.09）および絶対的血腫増大（0.84, 0.68～1.04; p=0.12）への明らかな影響は認められなかった。同サブスタディにおいて、機能回復および相対的血腫増大に対する治療効果は、発症からランダム化までの時間が長くなるにつれて低下し、効果のカットオフポイントは3時間で1を超えた（それぞれ交互作用p=0.002および交互作用p=0.01）。
解釈： 脳内出血発症後数時間以内に開始された強力な降圧療法は安全であり、機能回復を促進したが、血腫の増大には明確な影響は見られなかった。いずれのアウトカムにおいても、最も大きな効果は症状発症後3時間以内に治療を開始した場合に得られた。これらの知見は早期介入の重要性を強調し、血腫増大リスクが最も高い患者を対象とした将来の試験設計に示唆を与えるものである。
資金提供: オーストラリア国立保健医療研究会議 (NHMRC)、保健社会福祉省、外務・英連邦・開発省、医学研究会議、ウェルカム・トラスト (すべて英国)、華西病院、四川信用製薬、武田薬品工業株式会社、ジョージ国際健康研究所、同済大学上海東病院、中国国家自然科学基金、四川省科学技術計画、四川省神経学重点分野プロジェクト (2018-53)、成都市科学技術局、四川省人民病院人材基金、成都医学院第一付属病院人材基金。
翻訳: 要約の中国語訳については、補足資料のセクションを参照してください。
引用文献
Effects of blood pressure lowering in relation to time in acute intracerebral haemorrhage: a pooled analysis of the four INTERACT trials
Xia Wang et al. PMID: 40541207 DOI: 10.1016/S1474-4422(25)00160-7
Lancet Neurol. 2025 Jul;24(7):571-579. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00160-7.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40541207/
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