欧州における不眠に対する指針とは？
現在のガイドラインでは、慢性不眠症の第一選択治療として不眠症の認知行動療法（CBT-I）が推奨されています。欧州の不眠症治療ガイドラインで推奨されている薬理学的治療薬には、短・中作用ベンゾジアゼピンや「Z-drugs」（エスゾピクロン、ザレプロン zaleplon、ゾルピデム、ゾピクロン）、二重オレキシン受容体拮抗薬（DORAs；ダリドレキサント）、メラトニン受容体作動薬（メラトニン2mg徐放-PR）などのGABA作動性薬物があります。
不眠症の慢性的な性質、いくつかの治療に対する非応答者の存在を考慮すると、様々な治療アプローチや薬剤の切り替えがしばしば必要となります。しかし、これらの薬剤を切り替えるための安全で効果的なプロトコルに関する明確なガイダンスは、現在ヨーロッパでは欠如しています。
そこで今回は、このギャップに対処するため、RAND/UCLA Appropriateness*を用いて、不眠症に処方される薬剤の切り替え手順の妥当性を評価した系統的レビューの結果をご紹介します。
*医療に関する科学的文献や専門家の意見を統合する手法
PRISMAガイドラインに従って実施された文献の系統的レビューの後、いくつかの提言がまとめられました。
試験結果から明らかになったことは？
系統的レビューの結果、21の論文が選択されました。これらの論文を基に、以下の提言がまとめられました。
・催眠薬であるベンゾジアゼピン系薬剤とZ-drugsの中止は、毎週10～25％ずつ徐々に減量すべきである。
・多構成CBT-I、ダリドレキサント、エスゾピクロン、およびメラトニン2mg PRは、クロステーパープログラムの中で催眠ベンゾジアゼピン/Z-drugsの漸減的中止を促進することが示され、必要な場合には遅らせることができる。
・ダリドレキサントとメラトニン2mg PRは、特別な切り替えや処方中止のプロトコルを必要としない。
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慢性の不眠症に対して、認知行動療法が推奨されていますが、実臨床においては不眠症治療薬が使用されています。多くの不眠症治療薬がありますが、その中でどのような薬剤を、どのような期間で、どのような用量で使用するのかは明確になっていません。
さて、欧州におけるガイダンス作成のための系統的レビューの結果、催眠薬の中止は徐々に行い、代替療法の併用が有効であることが示されました。具体的には、ベンゾジアゼピン系やZ-drugsは毎週10～25％ずつ漸減し、多構成認知行動療法（CBT-I）やダリドレキサント、エスゾピクロン、メラトニン2mg PRの併用により中止を促進できます。特にダリドレキサントとメラトニン2mg PRは、特別な切り替え手順なしで使用可能であると考えられます。
ベンゾジアゼピンの依存性や転倒リスクなどを踏まえ、Z-Drugsの開発が進められましたが、転倒リスク増加が報告されています。このため、比較的新しい薬剤であるダリドレキサント（商品名：クービビック）などのオレキシン受容体拮抗薬が使用されるようになっています。
今回の提言を参考に、日本でも不眠症治療薬の切り替えを行えると考えられますが、個々の患者への最適化が求められます。画一的な介入は不要な衝突を生み出すことから慎重な対応が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 欧州におけるガイダンス作成のための系統的レビューの結果、催眠薬の中止は徐々に行い、代替療法の併用が有効であることが示された。具体的には、ベンゾジアゼピン系やZ-drugsは毎週10～25％ずつ漸減し、多構成認知行動療法（CBT-I）やダリドレキサント、エスゾピクロン、メラトニン2mg PRの併用により中止を促進できる。特にダリドレキサントとメラトニン2mg PRは、特別な切り替え手順なしで使用可能である。
根拠となった試験の抄録
はじめに：現在のガイドラインでは、慢性不眠症の第一選択治療として不眠症の認知行動療法（CBT-I）が推奨されている。欧州の不眠症治療ガイドラインで推奨されている薬理学的治療薬には、短・中作用ベンゾジアゼピンや「Z-drugs」（エスゾピクロン、ザレプロン zaleplon、ゾルピデム、ゾピクロン）、二重オレキシン受容体拮抗薬（DORAs；ダリドレキサント）、メラトニン受容体作動薬（メラトニン2mg徐放-PR）などのGABA作動性薬物がある。不眠症の慢性的な性質、いくつかの治療に対する非応答者の存在を考慮すると、様々な治療アプローチや薬剤の切り替えがしばしば必要となる。しかし、これらの薬剤を切り替えるための安全で効果的なプロトコルに関する明確なガイダンスは、現在ヨーロッパでは欠如している。
方法：このギャップに対処するため、RAND/UCLA Appropriateness*を用いて、不眠症に処方される薬剤の切り替え手順の妥当性を評価した。PRISMAガイドラインに従って実施した文献の系統的レビューの後、いくつかの提言をまとめた。
*医療に関する科学的文献や専門家の意見を統合する手法
結果：21の論文が選択された。
結論：催眠薬であるベンゾジアゼピン系薬剤とZ-drugsの中止は、毎週10～25％ずつ徐々に減量すべきである。多成分CBT-I、ダリドレキサント、エスゾピクロン、およびメラトニン2mg PRは、クロステーパープログラムの中で催眠ベンゾジアゼピン/Z-drugsの漸減的中止を促進することが示され、必要な場合には遅らせることができる。最後に、ダリドレキサントとメラトニン2mg PRは、特別な切り替えや処方中止のプロトコルを必要としない。本研究では、実際の臨床現場で使用するために、いくつかの鎮静・催眠薬の減量アルゴリズムを提案する。
キーワード：CBT-I、ダリドレキサント、エスゾピクロン、催眠薬、不眠症、メラトニン2mg
引用文献
Clinical practice guidelines for switching or deprescribing hypnotic medications for chronic insomnia: Results of European neuropsychopharmacology and sleep expert’s consensus group
Laura Palagini et al. PMID: 39923608 DOI: 10.1016/j.sleep.2025.01.033
Sleep Med. 2025 Apr:128:117-126. doi: 10.1016/j.sleep.2025.01.033. Epub 2025 Jan 31.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39923608/
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