発作性片頭痛を有する患者に対する予防に適した薬物治療とは？（米国内科学会による臨床ガイドライン; Ann Intern Med. 2025）

発作性片頭痛に対する予防薬として適している薬剤は？

発作性片頭痛は、患者のQOL低下や経済的損失を引き起こすことから予防治療が勧められます。予防薬による治療は、個々の患者の特性を踏まえ、診療ガイドラインの推奨を基に実施されることが多いですが、日本における頭痛の診療ガイドラインは2021年版であり、その後は更新されていません。このため最新の臨床研究の結果に基づく情報が求められます。

米国内科学会（ACP）は、外来でエピソード性片頭痛（1ヵ月に1～14日の頭痛日数と定義）を有する成人の患者を治療する臨床医のために診療ガイドラインを作成し、定期的に更新しています。

そこで今回は、ACP作成の診療ガイドライン最新版（2025年版）についてご紹介します。

ACPは、エピソード性片頭痛を予防するための薬理学的治療の有益性と有害性の比較に関する系統的レビュー、患者の価値観と嗜好、および経済的エビデンスに基づいて推奨を行いました。具体的には、ACPは以下の介入の比較有効性を評価しました；
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（リシノプリル）、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（カンデサルタンおよびテルミサルタン）、抗痙攣薬（バルプロエートおよびトピラマート）、β遮断薬（メトプロロールおよびプロプラノロール）、カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）拮抗薬-ゲパント（アトゲパントまたはリメゲパント）、 CGRPモノクローナル抗体（エプチネスマブ、エレヌマブ、フレマネズマブ、またはガルカネスマブ）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬およびセロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（フルオキセチンおよびベンラファキシン）、三環系抗うつ薬（アミトリプチリン）。

ACPは、GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）アプローチを用いて、片頭痛の頻度と期間、片頭痛の急性期治療のために薬を服用した日数、片頭痛に関連した救急外来受診の頻度、片頭痛に関連した障害、QOLと身体機能、有害事象による中止などの転帰に対する薬理学的治療の効果を分析しました。さらに、有害事象は米国食品医薬品局（FDA）の薬剤ラベルおよび適格な研究により把握しました。

試験結果から明らかになったことは？

推奨事項

推奨1

ACPは臨床医に対し、外来において非妊娠成人のエピソード性片頭痛を予防するために、以下の薬理学的治療のいずれかを選択して単剤療法を開始することを提案する（条件付き推奨；確実性の低いエビデンス）

• βアドレナリン遮断薬：メトプロロールまたはプロプラノロールのいずれか。
• 抗てんかん薬：バルプロ酸塩
• セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬：ベンラファキシン
• 三環系抗うつ薬：アミトリプチリン

推奨2

ACPは臨床医に対し、βアドレナリン遮断薬（メトプロロールまたはプロプラノロール）、抗てんかん薬バルプロエート、セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬ベンラファキシン、または三環系抗うつ薬アミトリプチリンのいずれかの試用に耐えられないか、十分に反応しない外来患者の非妊娠成人において、エピソード性片頭痛を予防するために、カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）拮抗薬-ゲパント（アトゲパントまたはリメゲパント）またはCGRPモノクローナル抗体（エプチネスマブ、エレヌマブ、フレマネズマブ、ガルカネスマブ）による単剤療法を使用するよう提案する、 （条件付き推奨； 確実性の低いエビデンス）。

• カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）拮抗薬-ゲパント：アトゲパントまたはリメゲパント
• CGRPモノクローナル抗体：エプチネスマブ、エレヌマブ、フレマネズマブ、ガルカネスマブ

推奨3

ACPは、外来において、βアドレナリン遮断薬（メトプロロールまたはプロプラノロール）、抗てんかん薬バルプロ酸塩、セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬であるベンラファキシン、または三環系抗うつ薬であるアミトリプチリンと、カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）拮抗薬であるゲパント（アトゲパントまたはリメゲパント）またはCGRPモノクローナル抗体（エプチネスマブ、エレヌマブ、フレマネズマブ、またはガルカネズマブ）の初回または反復投与に耐えられないか、反応が不十分な非妊娠成人のエピソード性片頭痛を予防するために、抗てんかん薬トピラマートの単剤療法を使用することを臨床医に推奨する （条件付き推奨； 確実性の低いエビデンス）。

臨床医は、エピソード性片頭痛を予防するための薬理学的治療を選択する際には、インフォームド・ディシジョンメイキングのアプローチを用い、有益性；有害性；費用；経済的負担および投与方法を含む患者の価値観および嗜好；禁忌；女性の妊娠および生殖の状態；臨床的併存疾患；および入手可能性について議論すべきである。

コメント

発作性片頭痛治療において、予防薬は患者QOL向上や社会経済的損失の回避など、さまざまな観点から重要視されています。治療薬・予防薬の選択は、個々の患者に合わせて選択されますが、時間の限られている外来診療において、簡便に参照できる診療ガイドラインは有用です。

より質の高い最新の診療ガイドラインを定期的に参照し、個々の患者に適した治療の実施が求められますが、日本における診療ガイドラインの更新頻度はまちまちであることから、最新の情報を得るために海外の情報を参照する必要があります。

さて、米国内科学会（ACP）の3つの推奨はすべて強度が条件付きであり、確実性の低いエビデンスであることが明らかとなりました。各推奨を参照し、個々の患者に適した予防治療の実施が求められます。

比較的新しい治療薬であるカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）拮抗薬あるいはモノクローナル抗体は、予防治療として期待されていますが、長期的な安全性データが限られていること、高コストであることから従来の薬物療法が選択されるケースが多いと考えられます。

日本人を対象とした診療ガイドラインの更新も待たれます。

続報に期待。

根拠となった試験の抄録

背景：米国内科学会（ACP）は、外来でエピソード性片頭痛（1ヵ月に1～14日の頭痛日数と定義）を有する成人の患者を治療する臨床医のために、この臨床ガイドラインを作成した。

方法：ACPは、エピソード性片頭痛を予防するための薬理学的治療の有益性と有害性の比較に関する系統的レビュー、患者の価値観と嗜好、および経済的エビデンスに基づいてこれらの推奨を行った。ACPは以下の介入の比較有効性を評価した： アンジオテンシン変換酵素阻害薬（リシノプリル）、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（カンデサルタンおよびテルミサルタン）、抗痙攣薬（バルプロエートおよびトピラマート）、β遮断薬（メトプロロールおよびプロプラノロール）、カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）拮抗薬-ゲパント（アトゲパントまたはリメゲパント）、 CGRPモノクローナル抗体（エプチネスマブ、エレヌマブ、フレマネズマブ、またはガルカネスマブ）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬およびセロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（フルオキセチンおよびベンラファキシン）、三環系抗うつ薬（アミトリプチリン）。ACPは、GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）アプローチを用いて、片頭痛の頻度と期間、片頭痛の急性期治療のために薬を服用した日数、片頭痛に関連した救急外来受診の頻度、片頭痛に関連した障害、QOLと身体機能、有害事象による中止などの転帰に対する薬理学的治療の効果を分析した。さらに、有害事象は米国食品医薬品局（FDA）の薬剤ラベルおよび適格な研究により把握した。

推奨：本ガイドラインにおいて、ACPは臨床医に対し、非妊娠成人における外来でのエピソード性片頭痛予防のための単剤療法を開始すること、および初期治療が忍容性に欠ける、または不十分な反応に終わった場合の代替アプローチを推奨している。

結論：ACPの3つの推奨はすべて、強度が条件付きであり、確実性の低いエビデンスである。臨床的考察は、医師および他の臨床家にさらなる背景を提供する。

引用文献

Prevention of Episodic Migraine Headache Using Pharmacologic Treatments in Outpatient Settings: A Clinical Guideline From the American College of Physicians
Amir Qaseem et al. PMID: 39899861 DOI: 10.7326/ANNALS-24-01052
Ann Intern Med. 2025 Feb 4. doi: 10.7326/ANNALS-24-01052. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39899861/