トラネキサム酸は脳内出血後の血腫増大を抑制できるのか？
抗線溶薬であるトラネキサム酸は脳内出血後の血腫増大を抑制する可能性があります。脳内出血後2時間以内にトラネキサム酸を静脈内投与することで、プラセボと比較して血腫増大が抑制されるかどうかを検討することを目的に実施されたランダム化比較試験（STOP-MSU試験）の結果をご紹介します。
STOP-MSU試験は医師主導の二重盲検ランダム化第2相試験で、オーストラリア、フィンランド、ニュージーランド、台湾、ベトナムの24の病院と1つの移動脳卒中ユニットで実施されました。対象は、非造影CTで急性自然脳内出血が確認され、年齢が18歳以上で、脳卒中発症後2時間以内に治験薬の投与が可能な患者でした。
ランダムに並べ替えられたブロック（ブロックサイズ：4）を用い、事前にランダム割付けを行い、参加者をトラネキサム酸の静脈内投与（1gを10分かけて投与し、その後1gを8時間かけて投与）とプラセボ投与（生理食塩水、投与レジメンを一致させる）にランダムに割り付けられました（1：1）。参加者、治験責任医師、治療チームは群割付けについてマスクされました。
本試験の主要転帰は血腫の増大とし、ベースラインCTから24時間後（目標範囲18～30時間後）のCTで相対増大が33％以上、または絶対増大が6mL以上と定義されました。解析はintention-to-treatの原則に従った一次解析とestimandの枠組みで行われました。主要評価項目および副次的安全性評価項目（7日目および90日目の死亡率、90日目の主要血栓塞栓事象）は、治療群にランダムに割り付けられた参加者のうち、いかなるデータの使用についても同意を撤回しなかったすべての参加者を対象に評価されました。
試験結果から明らかになったことは？
2018年3月19日から2023年2月27日の間に202人の参加者を募集し、そのうち1人がいかなるデータ使用についても同意を撤回しました。残りの201人がプラセボ（n=98）またはトラネキサム酸（n=103；intention-to-treat集団）にランダムに割り付けられました。年齢中央値は66歳（IQR 55〜77）、女性82人（41％）、男性119人（59％）でした。ベースライン時または追跡調査時のCTスキャンは、3人の参加者（プラセボ群1人、トラネキサム酸群2人）で欠測または不充分な画質であり、ランダムに欠測とみなされました。
| トラネキサム酸群 | プラセボ群 | 調整オッズ比 aOR （95%CI） | |
| 主要評価項目：血腫増大 | 101人中43人（43％） | 97人中37人（38％） | aOR］1.31 （0.72～2.40） p＝0.37 |
主要評価項目である血腫増大は、プラセボ群では評価可能な参加者97人中37人（38％）に、トラネキサム酸群では評価可能な参加者101人中43人（43％）に発生しました（調整オッズ比［aOR］1.31、95％CI 0.72～2.40、p＝0.37）。
| トラネキサム酸群 | プラセボ群 | リスク差 （95%CI） | |
| 重大な血栓塞栓症イベント | 103人中3人（3％） | 98人中1人（1％） | リスク差 0.02 （-0.02～0.06） |
| トラネキサム酸群 | プラセボ群 | 調整オッズ比 aOR （95%CI） | |
| 7日目までの死亡 | 8人（8％） | 8人（8％） | aOR 1.08 （0.35～3.35） |
| 90日目までの死亡 | 19人（18％） | 15人（15％） | aOR 1.61 （0.65～3.98） |
重大な血栓塞栓症イベントは、プラセボ群では98人中1人（1％）、トラネキサム酸群では103人中3人（3％）に発生しました（リスク差 0.02、95％CI -0.02～0.06）。7日後までにプラセボ群で8人（8％）、トラネキサム酸群で8人（8％）が死亡し（aOR 1.08、95％CI 0.35～3.35）、90日後までにプラセボ群で15人（15％）、トラネキサム酸群で19人（18％）が死亡しました（aOR 1.61、95％CI 0.65～3.98）。
コメント
トラネキサム酸は脳内出血後の血腫増大を抑制する可能性があるものの、充分に検証されていません。
さて、二重盲検ランダム化比較試験の結果、トラネキサム酸静注（1gを10分かけて投与し、その後1gを8時間かけて投与）は、脳内出血症状発現後2時間以内に投与した場合、プラセボと比較して血腫増大を抑制しませんでした。その他の画像評価項目、機能的転帰、安全性について、群間差は観察されませんでした。
第3相試験についても進行中であり、結果が待たれるところです。
続報に期待。
✅まとめ✅ 二重盲検ランダム化比較試験の結果、トラネキサム酸静注は、脳内出血症状発現後2時間以内に投与した場合、プラセボと比較して血腫増大を抑制しなかった。その他の画像評価項目、機能的転帰、安全性について影響は観察されなかった。
根拠となった試験の抄録
背景：抗線溶薬であるトラネキサム酸は脳内出血後の血腫増大を抑制する可能性がある。脳内出血後2時間以内にトラネキサム酸を静脈内投与することで、プラセボと比較して血腫増大が抑制されるかどうかを検討することを目的とした。
方法：STOP-MSUは医師主導の二重盲検ランダム化第2相試験で、オーストラリア、フィンランド、ニュージーランド、台湾、ベトナムの24の病院と1つの移動脳卒中ユニットで実施された。対象は、非造影CTで急性自然脳内出血が確認され、年齢が18歳以上で、脳卒中発症後2時間以内に治験薬の投与が可能な患者であった。ランダムに並べ替えられたブロック（ブロックサイズ：4）を用い、事前にランダム割付けを行い、参加者をトラネキサム酸の静脈内投与（1gを10分かけて投与し、その後1gを8時間かけて投与）とプラセボ投与（生理食塩水、投与レジメンを一致させる）にランダムに割り付けた（1：1）。参加者、治験責任医師、治療チームは群割付けについてマスクされた。
主要転帰は血腫の増大とし、ベースラインCTから24時間後（目標範囲18～30時間後）のCTで相対増大が33％以上、または絶対増大が6mL以上と定義した。解析はintention-to-treatの原則に従った一次解析とestimandの枠組みで行われた。主要評価項目および副次的安全性評価項目（7日目および90日目の死亡率、90日目の主要血栓塞栓事象）は、治療群にランダムに割り付けられた参加者のうち、いかなるデータの使用についても同意を撤回しなかったすべての参加者を対象に評価された。本試験はClinicalTrials.gov（NCT03385928）に登録され、試験は終了した。
調査結果：2018年3月19日から2023年2月27日の間に202人の参加者を募集し、そのうち1人がいかなるデータ使用についても同意を撤回した。残りの201人がプラセボ（n=98）またはトラネキサム酸（n=103；intention-to-treat集団）にランダムに割り付けられた。年齢中央値は66歳（IQR 55〜77）、女性82人（41％）、男性119人（59％）であった。ベースライン時または追跡調査時のCTスキャンは、3人の参加者（プラセボ群1人、トラネキサム酸群2人）で欠測または不充分な画質であり、ランダムに欠測とみなされた。血腫増大は、プラセボ群では評価可能な参加者97人中37人（38％）に、トラネキサム酸群では評価可能な参加者101人中43人（43％）に発生した（調整オッズ比［aOR］1.31、95％CI 0.72～2.40、p＝0.37）。重大な血栓塞栓症イベントは、プラセボ群では98人中1人（1％）、トラネキサム酸群では103人中3人（3％）に発生した（リスク差 0.02、95％CI -0.02～0.06）。7日後までにプラセボ群で8人（8％）、トラネキサム酸群で8人（8％）が死亡し（aOR 1.08、95％CI 0.35～3.35）、90日後までにプラセボ群で15人（15％）、トラネキサム酸群で19人（18％）が死亡した（aOR 1.61、95％CI 0.65～3.98）。
解釈：トラネキサム酸静注は、脳内出血症状発現後2時間以内に投与した場合、血腫増大を抑制しなかった。その他の画像評価項目、機能的転帰、安全性について影響は観察されなかった。今回の結果から、トラネキサム酸は原発性脳内出血にルーチンで使用すべきではないと考えられたが、現在進行中の第3相臨床試験の結果がこれらの所見にさらなる背景を加えることになるだろう。
資金提供：オーストラリア政府医学研究未来基金
引用文献
Tranexamic acid versus placebo in individuals with intracerebral haemorrhage treated within 2 h of symptom onset (STOP-MSU): an international, double-blind, randomised, phase 2 trial
Nawaf Yassi et al. PMID: 38648814 DOI: 10.1016/S1474-4422(24)00128-5
Lancet Neurol. 2024 Apr 19:S1474-4422(24)00128-5. doi: 10.1016/S1474-4422(24)00128-5. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38648814/
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