疼痛を有する救急外来患者においてアセトアミノフェンの効果はどのくらいなのか？
パラセタモール（アセトアミノフェン）、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、オピエート/オピオイドの静脈内または筋肉内（非経口）投与は、中等度から重度の疼痛を有する患者の鎮痛に広く用いられています。
しかし、救急外来患者における3薬剤の鎮痛効果や安全性の比較は充分に行われていません。
そこで今回は、急性疼痛で救急外来を受診した成人患者において、アセトアミノフェン静注のみの鎮痛効果を、NSAIDs（静注または筋注）、オピオイド（静注）単独と比較評価した系統的レビューとメタ解析の結果をご紹介します。
2名の著者が独立してPubMed（MEDLINE）、Web of Science、Embase（OVID）、Cochrane Library、SCOPUS、Google Scholarを検索し（2021年3月3日～2022年5月20日）、言語や日付の制限なくランダム化比較試験を検索しました。臨床試験はRisk of Bias V.2ツールを用いて評価されました。
本解析の主要アウトカムは、鎮痛薬投与後30分（T30）における疼痛軽減の平均差（MD）でした。副次的アウトカムは、60分、90分、120分における疼痛軽減のMD、レスキュー鎮痛の必要性、有害事象（AE）の発生でした。
試験結果から明らかになったことは？
27試験（5,427例）がシステマティックレビューに、25試験（5,006例）がメタ解析に組み入れられました。
| 鎮痛薬投与後 | アセトアミノフェン群（静注） vs. オピオイド群（静注） | アセトアミノフェン群（静注） vs. NSAIDs群（静注または筋注） |
| 30分時点 | MD -0.13（95％CI -1.49 ～ 1.22） | MD -0.27（95％CI -1.0 ～ 1.54） |
| 60分時点 | MD -0.09（95％CI -2.69 ～ 2.52） | MD 0.51（95％CI 0.11 ～ 0.91） |
アセトアミノフェン群とオピオイド群（MD -0.13、95％CI -1.49 ～ 1.22）、アセトアミノフェン群とNSAIDs群（MD -0.27、95％CI -1.0 ～ 1.54）では、鎮痛薬投与後30分時点での疼痛軽減に有意差はありませんでした。また、アセトアミノフェン群 vs. オピオイド群（MD -0.09、95％CI -2.69 ～ 2.52）、アセトアミノフェン群 vs. NSAIDs群（MD 0.51、95％CI 0.11～0.91）でも60分後に差はありませんでした。推奨度評価、評価、開発、評価方法論を用いたエビデンスの質については、疼痛スコアのMDで低いことが示されました。
| 鎮痛薬投与後30分時点のレスキュー鎮痛薬の必要性 | |
| アセトアミノフェン群 vs. NSAIDs群 | RR 1.50（95％CI 1.23〜1.83） |
| アセトアミノフェン群 vs. オピオイド群 | RR 1.07（95％CI 0.67～1.70） |
鎮痛薬投与後30分時点のレスキュー鎮痛薬の必要性は、NSAIDs群と比較してアセトアミノフェン群で有意に高いことが示されました（リスク比（RR） 1.50、95％CI 1.23〜1.83）。一方、アセトアミノフェン群とオピオイド群との間に差はみられませんでした（RR 1.07、95％CI 0.67～1.70）。
| 有害事象のリスク | |
| アセトアミノフェン群 vs. NSAIDs群 | RR 1.30（95％CI 0.78～2.15） |
| アセトアミノフェン群 vs. オピオイド群 | RR 0.50（95％CI 0.40～0.62） |
有害事象はオピオイド群と比較してアセトアミノフェン群で50％低いことが示されましたが（RR 0.50、95％CI 0.40～0.62）、NSAIDs群とアセトアミノフェン群では差が認められませんでした（RR 1.30、95％CI 0.78～2.15）。
コメント
中等度から重度の疼痛を有し救急外来を受診した患者におけるアセトアミノフェンの有効性・安全性については充分に検証されていません。
さて、システマティックレビュー・メタ解析の結果によれば、救急外来を受診した様々な疼痛を有する患者において、アセトアミノフェン静脈投与は投与後30分においてオピエート/オピオイドやNSAIDsと比較して同程度の鎮痛効果を示しました。ただし、アセトアミノフェンについては、NSAIDsと比較して鎮痛薬投与後30分時点のレスキュー鎮痛薬の必要性が高い可能性が示されています。一方、鎮痛薬投与後60分時点では差がありませんでした。オピオイドとの比較においては30分、60分ともに差がありませんでした。
エビデンスの質が低いことから結果が覆る可能性があるものの、現時点においては、アセトアミノフェン静注の鎮痛作用は、NSAIDs（静注または筋注）やオピオイド（静注）と差がないようです。ただし、いずれの薬剤も用量が示されていないことから、結果の解釈に注意を要します。
続報に期待。
✅まとめ✅ 救急外来を受診した様々な疼痛を有する患者において、アセトアミノフェン静脈投与は投与後30分においてオピエート/オピオイドやNSAIDsと比較して同程度の鎮痛効果を示した。
根拠となった試験の抄録
目的：パラセタモール、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、オピエート/オピオイドの静脈内または筋肉内（非経口）投与は、中等度から重度の疼痛を有する患者の鎮痛に広く用いられている。この系統的レビューとメタアナリシスでは、急性疼痛で救急外来を受診した成人患者において、パラセタモール（intravenous paracetamol, IVP）静注のみの鎮痛効果を、NSAIDs（静注または筋注）、オピオイド（静注）単独と比較して評価した。
方法：2名の著者が独立してPubMed（MEDLINE）、Web of Science、Embase（OVID）、Cochrane Library、SCOPUS、Google Scholarを検索し（2021年3月3日～2022年5月20日）、言語や日付の制限なくランダム化試験を検索した。臨床試験はRisk of Bias V.2ツールを用いて評価した。
主要アウトカムは、鎮痛薬投与後30分（T30）における疼痛軽減の平均差（MD）とした。副次的アウトカムは、60分、90分、120分における疼痛軽減のMD、レスキュー鎮痛の必要性、有害事象（AE）の発生であった。
結果：27試験（5,427例）がシステマティックレビューに、25試験（5,006例）がメタアナリシスに組み入れられた。IVP群とオピオイド群（MD -0.13、95％CI -1.49 ～ 1.22）、IVP群とNSAIDs群（MD -0.27、95％CI -1.0 ～ 1.54）では、T30時点での疼痛軽減に有意差はなかった。また、IVP群 vs. オピオイド群（MD -0.09、95％CI -2.69 ～ 2.52）、IVP群 vs. NSAIDs群（MD 0.51、95％CI 0.11～0.91）でも60分後に差はなかった。推奨度評価、評価、開発、評価の方法論を用いたエビデンスの質については、疼痛スコアのMDで低かった。T30時点のレスキュー鎮痛薬の必要性は、NSAIDs群と比較してIVP群で有意に高かった（リスク比（RR） 1.50、95％CI 1.23〜1.83）。一方、IVP群とオピオイド群との間に差はみられなかった（RR 1.07、95％CI 0.67～1.70）。AEはオピオイド群と比較してIVP群で50％低かったが（RR 0.50、95％CI 0.40～0.62）、NSAIDs群と比較してIVP群では差は認められなかった（RR 1.30、95％CI 0.78～2.15）。
結論：EDを受診した様々な疼痛を有する患者において、IVPは投与後T30においてオピエート/オピオイドやNSAIDsと比較して同程度の鎮痛効果を示した。NSAIDsで治療された患者はレスキュー鎮痛のリスクが低く、オピオイドはより多くのAEを引き起こすことから、NSAIDsを第一選択の鎮痛薬とし、IVPを適切な代替薬とすることが示唆された。
Prospero登録番号：CRD42021240099
キーワード：鎮痛、効果、効率、救急医療システム、救急部
引用文献
Comparison of intravenous paracetamol (acetaminophen) to intravenously or intramuscularly administered non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or opioids for patients presenting with moderate to severe acute pain conditions to the ED: systematic review and meta-analysis
Isma Qureshi et al. PMID: 37173122 DOI: 10.1136/emermed-2022-212869
Emerg Med J. 2023 Jul;40(7):499-508. doi: 10.1136/emermed-2022-212869. Epub 2023 May 12.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37173122/
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