The risk of bleeding and all-cause mortality with edoxaban versus vitamin K antagonists: A meta-analysis of phase III randomized controlled trials
Hai-Bin Chen et al.
Thromb Res. 2020 Jun 15;194:82-90. doi: 10.1016/j.thromres.2020.06.009. Online ahead of print.
PMID: 32788125
DOI: 10.1016/j.thromres.2020.06.009
Keywords: All-cause mortality; Bleeding; Edoxaban; Meta-analysis; Vitamin K antagonists.
序論
エドキサバンは経口の第Xa因子阻害薬であり、抗血栓作用が証明されている。しかし、エドキサバンとビタミンK拮抗薬（VKA）を比較した場合の出血や全死亡のリスクは不明である。
方法
エドキサバンとビタミンK拮抗薬（VKA）に関するすべての研究をシステマティックに検索した。
1966年1月から2020年2月20日までに発表された関連論文をPubMed、CENTRALデータベース、およびwww.clinicaltrial.govで検索した。
エドキサバンとVKAを併用した患者の出血リスクと全死亡率を比較した第III相ランダム化比較試験（RCT）はすべてメタ解析の対象とした。
第III相RCT間のデータプールには、ランダム効果モデルと固定効果モデルの両方を使用した。
結果
・我々の包含基準を満たした試験4件（n = 33,077）を組み入れた。これらの試験には心房細動（3試験、n = 24,847）、静脈血栓塞栓症（VTE）または肺塞栓症（PE）の患者（1試験、n = 8,240）が含まれていた。
・エドキサバンは、主要または臨床的に関連のある非主要出血（clinically relevant nonmajor bleeding, CRNM）イベント（OR 0.78、95％CI 0.68～0.89）、任意の出血イベント（OR 0.76、95％CI 0.72～0.80）、頭蓋内出血イベント（OR 0.38、95％CI 0.29～0.48）のリスクの低下と関連していた。
・消化管出血（OR 0.95、95％CI 0.79～1.13）、何らかの原因による死亡（OR 0.97、95％CI 0.80～1.19）、脳卒中（OR 1.00、95％CI 0.88～1.14）、全身性塞栓性イベント（OR 0.93、95％CI 0.57～1.51）のリスクはエドキサバンとVKAの間で同等であった。
結論
VKAと比較して、エドキサバンは直接経口抗凝固薬として安全であり、重症またはCRNM、頭蓋内出血イベントのリスクが減少し、消化管出血イベントおよび全死亡のリスクも同様に減少した。
コメント
心房細動や静脈血栓塞栓症、肺塞栓症に対しワーファリンをはじめとするビタミンK拮抗薬（VKA）、エドキサバン（リクシアナ®️）などのDOACが使用されていますが、各イベントに対する薬剤効果を比較した研究は少ないです。
さて、本試験結果によれば、DOACであるエドキサバンは、VKAと比較して、臨床的に関連のある非主要出血イベント、任意の出血イベント、頭蓋内出血イベントが少なかったとのこと。一方、消化管出血、何らかの原因による死亡、脳卒中、全身性塞栓性イベントに差は認められませんでした。
ただし、今回組み入れられた研究数は少ないため、今後の試験結果により結果が変わる可能性は充分にあります。
これまで実施されてきた比較試験においては、ビタミンK拮抗薬に不利な試験条件である可能性が高いと考えられます。したがって、出血イベントについて、VKAに対しNOACの方が出血イベントのリスクが少ないのも理解できます。
個人的には、特段の理由がなければ、まずはVKAを使用し、骨折リスクや嗜好品（納豆や生野菜、果物など）、あるいは出血リスクの高い患者においてはNOACの使用を考慮した方が良いと考えます。
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