重症COVID-19患者における死亡率および臓器サポートに及ぼすヒドロコルチゾンの効果はどのくらいですか?(Open-RCT; REMAP-CAP; JAMA 2020)

Effect of Hydrocortisone on Mortality and Organ Support in Patients With Severe COVID-19: The REMAP-CAP COVID-19 Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial

Writing Committee for the REMAP-CAP Investigators

JAMA. 2020 Sep 2. doi: 10.1001/jama.2020.17022. Online ahead of print.

PMID: 32876697

DOI: 10.1001/jama.2020.17022

Trial registration: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02735707.

試験の重要性

重症コロナウイルス疾患2019(COVID-19)に対するコルチコステロイド使用に関するエビデンスは限られている。

目的

ヒドロコルチゾンが重症COVID-19患者のアウトカムを改善するかどうかを判断する。

試験デザイン、設定、参加者

複数の治療領域(例えば、抗ウイルス薬、コルチコステロイド、免疫グロブリンなど)の中で複数の介入を試験する進行中の適応プラットフォーム試験。

2020年3月9日から6月17日までの間に、8カ国の121施設で、COVID-19が疑われるまたは確定した成人患者614例が登録され、呼吸器または心血管系臓器のサポートのために集中治療室(ICU)に入院した後、少なくとも1つの領域内でランダム化された。このうち403例がコルチコステロイド ドメイン内のオープンラベル介入にランダム割り付けされた。

別の試験の結果が発表された後、このドメインは中止された。フォローアップは2020年8月12日に終了した。

介入

コルチコステロイド ドメインでは、参加者がヒドロコルチゾンの静脈内固定7日間コース(50mgまたは100mgを6時間ごとに投与)(n = 143)、ショック依存コース(ショックが臨床的に明らかな場合は50mgを6時間ごとに投与)(n = 152)、または無投与(n = 108)にランダム化された。

主要アウトカムおよび測定法

主要エンドポイントは21日以内の臓器サポートフリー日数(生存日数、ICUでの呼吸器または心血管系のサポートを受けていない日数)であり、死亡した患者は-1日とした。

一次解析は、重度のCOVID-19で登録された全患者を対象とし、年齢、性別、部位、地域、時間、他のドメイン内の介入への割り付け、領域および介入の適格性を調整したベイズ累積ロジスティックモデルで行った。

優越性は、オッズ比が1を超える事後確率として定義された(優越性を結論づける試験の閾値は99%以上)。

結果

・同意を撤回した参加者19例を除いた後、患者 384例(平均年齢、60歳、女性29%)が固定用量群(n = 137)、ショック依存性群(n = 146)、および無投与群(n = 101)にランダム割り付けされた。

・379例(99%)が本試験を終了し、解析に含まれた。3群の平均年齢は59.5~60.4歳であり、ほとんどの患者は男性であった(範囲 70.6~71.5%);平均体格指数は29.7~30.9であり、機械的換気を受けている患者は50.0~63.5%であった。

・固定用量群、ショック依存群、および無投与群では、臓器サポートフリー日数の中央値はそれぞれ0日(IQR -1~15日)、0日(IQR -1~13日)、0日(-1~11日)であった(死亡率 30%、26%、33%、および生存者の臓器サポートフリー日数の中央値は11.5日、9.5日、6日で構成)。

固定用量群ショック依存群無投与群
死亡率30%26%33%
生存者の臓器サポートフリー日数
(中央値、単位:日)
11.59.56

・修正オッズ比中央値およびベイズ確率の優越性は、固定用量ヒドロコルチゾンではそれぞれ1.43(95%信用間隔 0.91~2.27)および93%であり、ショック依存性ヒドロコルチゾンでは無投与と比較して1.22(95%信用間隔 0.76~1.94)および80%であった。

・重篤な有害事象は、固定用量群で4例(3%)、ショック依存性群で5例(3%)、無投与群で1例(1%)に報告された。

結論と関連性

重度のCOVID-19患者において、ヒドロコルチゾンを7日間固定投与するコースまたはショック依存性のヒドロコルチゾンを投与した場合、無投与と比較して、21日以内の臓器サポートフリー日数の改善のオッズに関して、93%および80%の確率で優越性が認められた。

しかし、この試験は早期に中止され、どの治療法も統計学的優越性の事前に定められた基準を満たしていなかったため、決定的な結論は得られなかった。

✅まとめ✅ 重度COVID-19に対するヒドロコルチゾンの静脈内固定7日間投与あるいはショック依存性投与は、無投与と比較して、21日以内の臓器サポートフリー日数の改善のオッズに関して、93%および80%の確率で優越性が認められた

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