Association of Ischemic Stroke, Major Bleeding, and Other Adverse Events With Warfarin Use vs Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Patients With Atrial Fibrillation With a History of Intracranial Hemorrhage
Chuan-Tsai Tsai et al.
JAMA Netw Open. 2020 Jun 1;3(6):e206424. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.6424.
PMID: 32478848
DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.6424
試験の重要性
現在のガイドラインでは、心房細動（atrial fibrillation, AF）患者の脳卒中予防のために非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOACs）の使用が推奨されている。心房細動患者で頭蓋内出血（intracranial hemorrhage, ICH）の既往がある場合のワルファリンナトリウムの使用とNOACの使用に関するデータは限られている。
目的
全国の心房細動患者コホートを用いて、ICH既往のある心房細動患者におけるワルファリン使用とNOACs使用の臨床転帰を比較する。
試験デザイン、設定、参加者
台湾国民健康保険研究データベースのデータを用いて、2012年1月1日から2016年12月31日までの全国コホート研究を実施した。解析日は2019年7月1日～9月1日とした。
試験集団は、ICHの既往歴を有する心房細動患者で、CHA2DS2-VAScスコア（うっ血性心不全、高血圧、年齢≧75歳［2倍］、糖尿病、脳卒中/一過性脳虚血発作/血栓塞栓症の既往［2倍］、血管疾患［心筋梗塞の既往、末梢動脈疾患］、年齢65～74歳、性別区分［女性］）が男性で1以上、女性でワルファリンまたはNOACsの投与を受けている患者で2以上の患者を対象とした。
臨床転帰は、傾向スコア照合の前後の研究集団においてCox比例ハザード回帰分析を用いて検討した。
曝露
ワルファリンまたはNOACによる経口抗凝固療法。
主要アウトカムおよび測定方法
測定された臨床アウトカムは、全死亡、虚血性脳卒中、ICH、大出血、有害事象であった。
結果
・本試験コホートには患者4,540例が含まれていた。試験コホートは4,540例（平均[SD]年齢76.0[10.5]年、男性2,653例[58.4％]）で、ワルファリン投与1,047例（平均[SD] 年齢75.1[11.4]歳、男性571人[54.5％]）とNOAC投与3,493例（平均[SD] 年齢76.3[10.2]歳、男性2,082例[59.6％]）が含まれていた。
・ワルファリン使用と比較して、NOAC使用は全死亡（調整後ハザード比[aHR] =0.517、95％CI 0.457～0.585）、ICH（aHR =0.556、95％CI 0.389〜0.796）、大出血（aHR =0.645、95％CI 0.525〜0.793）のリスクを有意に低下させたが、虚血性脳卒中の発生率は2群でほぼ同程度であった（aHR =0.879、95％CI 0.678〜1.141）。
これらの結果は、各群973例の間で傾向スコアマッチングを行った後、概ね一貫していた。
結論と関連性
ICH既往のある心房細動患者では、NOAC使用はワルファリン使用に比べてICHと大出血の発生率が低かったが、虚血性脳卒中の発生率は2群で同程度であった。
ICH既往のある心房細動患者においては、脳卒中予防のためにNOACが好ましい選択である可能性がある。
コメント
心房細動患者における虚血性脳卒中の長期的な予防戦略は、基本的に抗凝固薬が中心となります。ただし、病状と出血リスクの評価を行い、場合によっては薬剤の変更や注視が必要となることがあります。
さて、今回の研究結果では、頭蓋内出血（ICH）既往のある心房細動患者において、NOAC使用はワルファリン使用に比べてICHと大出血の発生率が低かったとのこと。また虚血性脳卒中の発生率は同様ようでした。あくまでも仮説生成的な結果ですが、ICH既往がある場合は、NOAC（DOAC）を使用した方が良いのかもしれません。ただし、DOACのコストはワルファリンと比較して、かなり高価です。また過去の報告では、医療従事者と患者とでは、出血リスクの捉え方が異なるようで、患者はそれほど出血リスクを気にしていない（脳卒中リスクの方がより重要と捉えている）ようです。患者と相談し個々に決定していく方が良さそうですね。
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