EBM’s Six Dangerous Words.
JAMA. 2020 May 5;323(17):1676-1677. doi: 10.1001/jama.2020.2855.
PMID: 32369132
間接的に有害事象を引き起こす可能性とは？
エビデンスに基づく医療（EBM）で最も危険な6つの言葉は、死亡や有害事象を直接引き起こすものではない。また、医療過誤やケアの質の低下を直接引き起こすこともない。しかし、意思決定のための誤った推論を導くことで、間接的にこれらの有害事象を引き起こす可能性がある。以下の記述を考えてみましょう、それぞれに最も危険な6つの言葉が含まれている。
- 急性息切れ患者を入院させた場合と入院させなかった場合を比較して、入院させた方が死亡率が下がることを示唆する証拠はない。
- 救急車はタクシーと比較して、急性の消化器出血のある人を搬送することが、入院前の死亡を減らすことを示唆する証拠はない。
- 道路を渡る前に両方向を見ることが、両方向を見ないことに比べて歩行者の死亡率を減らすことを示唆する証拠はない。
これらの記述はいずれも意思決定の基礎としては明らかに不条理であるが、技術的には正しい。いずれの場合も、これらの仮説は検証されていないため、それ以外のことを示唆する証拠は存在しない。実際、この記事を書いている時点で、「示唆する証拠はない」という言葉はMEDLINEで3055回出てきており、意思決定に証拠を用いるための一般的なフレームワークである「意思決定分析」（3140回）とほぼ同じくらいの頻度で出てきている。
証拠がないということは、証拠がないことの証拠ではない
著者の経験では、「示唆する証拠はない」という言葉はEBMの実践者にとって、様々な場面でのマントラであることが示唆されている。そして、「証拠がないことは証拠がないことの証拠ではない（Absence of evidence is not evidence of absence）」という明確な格言や、より包括的な「証拠」の定義についての議論が、この格言に続くことはほとんどない。
言葉の持つ意味合いの違いとは？
しかし、「示唆する証拠がない」ときに介入することを決定することも、介入が害や大きな資源の損失を伴わない場合、特に主観的経験（例えば、ベイズの事前確率の質的アナログ）によって利益が示唆される場合には、意味があるかもしれない。
実際、「示唆する証拠がない」という表現の根本的な問題は、正確に見えても曖昧であることである。例えば、US Preventive Services Task Force（USPSTF）の等級I、D、またはCについては、それぞれが意思決定に異なる意味合いを持つ可能性があるという、大きく異なる証拠ベースを区別していない。USPSTFにおける「示唆する証拠がない」という意味は、「有益性がないことが証明されている」（USPSTFグレードDに相当）という意味であり、「示唆する証拠がない」の代替的な意味である「科学的証拠が決定的でないか不十分である」（USPSTFグレードIに相当）や、「リスクがベネフィットを上回る患者もいれば、そうでない患者もいる」（USPSTFグレードCに相当）といった意味とは全く異なる意味合いを持っている。その結果、これら6つの危険な言葉は、専門家の不確実性を覆い隠してしまう可能性がある。この6つの言葉は、USPSTFのグレードD（「有益性がないことが証明されている」）に相当するものとして解釈されているが、実際にはUSPSTFのグレードI（「科学的証拠が決定的でない、または不十分である」）に相当するものとして解釈されている場合には、有益性があると思われる治療を否定するために使われることさえある。
言葉の誤用がもたらす弊害とは？
曖昧さを超えて、「示唆する証拠がない」ということは、その後の決定のための人為的な枠を作ることになる。これは患者、医師、その他の利害関係者に、専門知識を優先して直観を無視し、客観的確実性を優先して意識的経験の蓄積と無意識のヒューリスティックスを抑制する必要があることを示唆しているのかもしれない。
直感を抑制することは、エビデンスが意思決定のための頑健な推論をもたらす場合には適切であるかもしれないが、エビデンスが意思決定のための頑健な推論をもたらさない場合には不適切である。しかし、「示唆する証拠がない」はどちらのシナリオにも適合する。介入の支持性が不明確な場合（例：USPSTFのグレードC）には、意思決定は患者の嗜好に特に敏感であるため、「示唆する証拠がない」という言葉は、共有された意思決定を阻害する可能性があり、患者中心のケアを蝕む可能性さえある。さらに、EBMの分野における基礎的な論文は、EBMが経験や直感に由来する情報を排除するものではないことを明確に示している。
この言葉の誤用は、EBMの適切なトレーニングを受けていないことによる症状に過ぎないと主張する人もいるかもしれないが、著者の経験では、臨床、教育、研究、政策の各分野におけるEBMの実践者との経験は、逆のことを示唆している。
言葉の誤用を避けるための代替案とは？
著者は、学術的な医師やEBMの実務家が、このフレーズを専門用語から排除するための協調的な努力をすることを提案する。その代わりに、以下の4つのフレーズのうちの1つで代用することができますが、それぞれのフレーズは意思決定を行う上でより明確な意味合いを持っている。
（1）”科学的証拠は決定的ではなく、何が最善なのかわからない”（情報に乏しいベイズ先行のUSPSTFグレードIに対応）または（2）”科学的証拠は決定的ではないが、私の経験や他の知識は’X’を示唆している”、（3）”これは有益性がないことが証明されている”（USPSTFグレードDに対応）、（4）”これは僅差であり、ある患者にとっては有益性を上回るリスクがあるが、他の患者にとっては有益性がない”（USPSTFグレードCに対応）の4つの記述がある。
これら4つの記述はそれぞれ、意思決定のための明確な推論を導き、患者とのコミュニケーションの明快さを向上させることができるだろう。
EBMの実践者は、意図せず誤解を与えたり、患者中心のケアを阻害したりする可能性のある用語を放棄すべきである。”There is no evidence to suggest（示唆する証拠はない）” は根強い犯人である。EBMの実施には、6つの危険な言葉の盾に隠れてしまうのではなく、利用可能なエビデンスの状況を明確に伝えることが必要である。
コメント：6つの危険な言葉とは？
本論文を最初に読んだ時に「6つの言葉」って結局なに？と思ってしまいました。お恥ずかしい。SIx wordsのことですね。つまり “There is no evidence to suggest” のことです。
さて、「示唆する証拠はない」という表現は、様々な意味を含有しており、この表現を使用する状況や対象、表現の受取手によって解釈が異なる可能性が高いようです。したがって、本表現を安易に使用する前に、誤解を避けられるような表現へ代替した方が良いかもしれません。
著者は、代替表現として前述の4つを提案しています。
表現の曖昧さを可能な限り排除し、より明確な表現にしていますね。つまり、どこまで分かっていて、どこが分かっていないのか、そして、臨床試験で明らかにされていない部分はどこなのかを明らかにすることが肝要なのではないでしょうか。
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