COVID-19および季節性インフルエンザによる死亡者数の評価に意義はありますか?(ナラティブレビュー; JAMA Intern Med. 2020)

Assessment of Deaths From COVID-19 and From Seasonal Influenza

Jeremy Samuel Faust et al.

JAMA Intern Med. 2020 May 14. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.2306. Online ahead of print.

PMID: 32407441

DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.2306

背景

2020年5月上旬の時点において、米国では重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2(SARS-CoV-2)が原因のコロナウイルス疾患2019(COVID-19)で約65,000人が死亡している。この数字は、米国疾病対策予防センター(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)が毎年報告している季節性インフルエンザ死亡者数の推定値と類似しているように見える(https://www.cdc.gov/flu/about/burden/preliminary-in-season-estimates.htm)。

COVID-19と季節性インフルエンザによる死亡者数が同等であるように見えても、現場の臨床状況とは一致していない。特に、パンデミックの一部のホットゾーンでは人工呼吸器の供給が不足しており、多くの病院が限界を超えた状態になっている。COVID-19危機の間の病院資源の需要は、最悪のインフルエンザシーズンであっても、これまで米国では発生したことがなかった。それにもかかわらず、公務員は季節性インフルエンザとSARS-CoV-2の死亡率を比較し続けており、しばしばパンデミックの影響を最小限に抑えようとしている。

このような不正確な比較の根底には、季節性インフルエンザとCOVID-19のデータがどのように公的に報告されているかについての知識のギャップがあるかもしれない。CDCは、世界中の多くの同様の疾病管理機関と同様に、季節性インフルエンザの罹患率と死亡率を生(正味)のカウントではなく、提出された国際疾病分類コードに基づいて計算された推定値として提示している。2013〜2014年から2018〜2019年の間に、報告された年間推定インフルエンザ死亡者数は23,000人〜61,000人の間であったが、同期間にカウントされたインフルエンザ死亡者数は年間3,448人〜15,620人の間であった。一方、COVID-19の死亡者数は、現在のところ推定ではなく、直接カウントされ報告されている。その結果、COVID-19の週間死亡者数と季節性インフルエンザの週間死亡者数を比較することが、より有効な比較となるだろう。

インフルエンザおよびCOVID-19による死亡数

2020年4月21日から週末までに、米国ではCOVID-19のカウント死亡15,455件が報告されている。対照的に、CDCによると、2013~2014年から2019~2020年までのインフルエンザシーズンのピークの週にカウントされた死亡数は、351人(2015~2016年、2016年の第11週)から1,626人(2017~2018年、2018年の第3週)であった。2013年~2020年のインフルエンザシーズンのピークの週におけるカウント死亡者数の平均は752.4人(95%CI 558.8~946.1人)であった。これらのカウントされた死亡数に関する統計から、4月21日から週末までのCOVID-19の死亡数は、米国の過去7回のインフルエンザシーズンにおけるカウントされたインフルエンザ死亡数のピーク週と比較して9.5倍から44.1倍となり、平均で20.5倍(95%CI 16.3〜27.7)に増加していることが示唆されている。

CDCはCOVID-19による暫定的な死亡数も公表しているが、その報告は他の公的データソースに比べて遅れていることを認識している。2020年4月11日に終了する週のデータによると、暫定的に報告されたCOVID-19による死亡数は、現在のシーズンの明らかなピーク週(2020年2月29日から週末)におけるインフルエンザによる死亡数の14.4倍であり、CDCの統計に基づく範囲と一致している。CDCが報告の遅れを考慮してCOVID-19のカウント数の修正を続けているため、インフルエンザ死亡数に対するCOVID-19のカウント数の割合は増加すると思われます。

本研究が示した比率は、COVID-19の死亡者数と季節性インフルエンザの推定死亡者数を比較した比率よりも、現場の状況と臨床的に一致している。2020年4月末時点での米国におけるCOVID-19の死亡者数は約6万人であり、この比率は、過去7シーズンの季節性インフルエンザ死亡者数を算出したCDCの推定値と比較すると、1.0倍から2.6倍の変化しかないことを示唆している。我々の分析から、CDCの年間推定値がインフルエンザによる実際の死亡者数を大幅に過大評価しているか、または現在のCOVID-19のカウント数がSARS-CoV-2による実際の死亡者数を大幅に過小評価しているか、またはその両方であると推測される。

試験の限界

多くの考慮すべき点がある。COVID-19による死亡者数は、現在進行中の検査能力の制限や偽陰性の検査結果のために過小評価される可能性がある。患者が病気の経過の後半に来た場合、上気道検体は陽性の検査結果が得られる可能性が低くなる。逆に、COVID-19の死亡例のように、成人インフルエンザ死亡例は公衆衛生当局に報告されないため、インフルエンザカウントの信頼性は低いかもしれない。さらに、成人のインフルエンザ死亡は報告されないため、疫学者は潜在的な過少報告を考慮したサーベイランスメカニズムに頼らなければならない。推定死亡数および確定死亡数の両方を含めることで、COVID-19の死亡数を数えることと推定することの間の一線をまたぐような死亡数の修正が行われるようになった。また、COVID-19が原因であると表示されている死亡の中には、COVID-19が原因ではない可能性もある。例えば、ニューヨーク市のようにコミュニティに高レベルの広がりがある地域では、心停止状態で救急科に運ばれた患者がSARS-CoV-2の既知のリアルタイム逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応検査の結果が陽性であった場合、死亡した場合、その地域の死亡数ではCOVID-19による死亡とみなされる。その死亡がいずれにせよ発生した可能性があるかどうかは不明である。最終的には、COVID-19関連の直接死と間接死の両方を含む過剰死亡率に焦点を当てた疾病負担の詳細な評価が有用であろう。この分析は、流行のピーク時のケアの遅れや、過剰な病院でのCOVID-19を持たない患者のケア能力の欠如による過剰死亡の可能性も考慮すれば、最も完全なものとなるだろう。

インフルエンザおよびCOVID-19の死亡率を比較する意義はない

症例死亡率はもう一つの混乱のトピックである。SARS-CoV-2とインフルエンザの症例死亡率を比較するのは時期尚早である。COVID-19の症例死亡率の推定値は、ある国では1%未満ですが、他の国では約15%となっている。この幅の広さは、症例死亡率の計算に限界があることを反映している。これには、検査の希少性を考慮していない(そのため分母が誤って減少する)ことや、最後に評価されたときに重症であったがまだ生きていた人のフォローアップ情報が不完全である(そのため分子が減少する)ことなどが含まれる。最終的には、血清学的研究の結果が、SARS-CoV-2の症例死亡率のより正確な分母を決定するのに役立つだろう。

現在のところ、ダイヤモンド・プリンセス・クルーズ船の発生は、完全なデータが入手できる数少ない状況の一つである。このアウトブレイクでは、2020年4月下旬時点での症例死亡率は1.8%(712例中13例が死亡)であったが、一般人口を反映して年齢を調整すると0.5%に近くなっていた。

異なる方法で死亡率の統計をとったときに、2つの異なる疾患のデータを直接比較することは、不正確な情報を提供する。さらに、政府関係者や社会の他の人たちがこれらの統計的区別を考慮しないことが繰り返されることは、公衆衛生を脅かしている。政府関係者は、経済を再開し、緩和戦略を脱却しようとするときに、このような比較に頼ることで、CDCのデータを誤解してしまうことがある。政府関係者は、SARS-CoV-2 は「ただのインフルエンザ」だと言うかもしれないが、これは真実ではない。

要約すると、我々の分析では、SARS-CoV-2の死亡率と季節性インフルエンザの死亡率を比較するには、りんごとオレンジの比較ではなく、りんごとりんごの比較が必要であることが示唆されています。そうすることで、COVID-19による公衆衛生への真の脅威をよりよく示すことができる。

✅まとめ✅ インフルエンザあるいはCOVID-19による死亡率をそれぞれ検証し比較することは、りんごとオレンジを比較することと似ており、これに意味はなく、りんごとりんごを比較することが肝要である

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