Effect of Antibiotic Discontinuation Strategies on Mortality and Infectious Complications in Critically Ill Septic Patients: A Meta-analysis and Trial Sequential Analysis
Nishkantha Arulkumaran et al.
Crit Care Med.2020
PMID: 32191414
DOI: 10.1097/CCM.0000000000004267
目的
抗生物質の投与期間を最短にする方法と、重症患者の死亡率および感染合併症への影響を調査すること。
データソース
PubMed、Embase（Ovid経由）、clinicaltrials.gov、Cochrane Central Register of Controlled Trials（Wiley経由）（CENTRAL、Issue 2、2015年）の系統的検索。
試験の選択
集中治療室での感染症または敗血症患者に対する抗生物質の投与期間（日数）を最小化する戦略について比較したランダム化臨床試験。
データ抽出
ランダム化臨床試験のメタアナリシスおよび試験逐次解析を用いたシステマティックレビュー。
二項データは相対リスク（95％CI）とp値、連続データは平均差（CI）とp値で示す。
データの統合（結果）
・ランダム化臨床試験22件（6,046人）を組み入れた。
・抗生物質の使用を最小限に抑える戦略として、プロカルシトニン（ランダム化臨床試験14件）、臨床アルゴリズム（ランダム化臨床試験2件）、抗生物質の期間を固定（ランダム化臨床試験6件）が挙げられた。
・プロカルシトニンは、臨床アルゴリズム誘導型抗生物質療法（-7.41［-18.18～3.37］；p＝0.18）ではなく、抗生物質療法の持続時間の短縮（-1.23［-1.61～-0.85］；p＜0.001）と関連していた。
・抗生物質投与期間の短縮を意図した研究は、期間固定型抗生物質療法のランダム化臨床試験では3日〜7日であった。
・プロカルシトニン誘導型抗生物質治療（0.91 [0.82-1.01]; p = 0.09）、臨床アルゴリズム誘導型抗生物質治療（0.67 [0.30-1.54]; p = 0.35）、期間固定型抗生物質治療（1.21 [0.90-1.63]; p = 0.20）のいずれも死亡率の低下とは関連していなかった。
・プロカルシトニン誘導療法に関連する死亡率の試験逐次解析のZ曲線は、有益性、有害性、または無益性に関する試験逐次モニタリングの境界に達していなかった（調整CI 0.72-1.10）。
・臨床アルゴリズムと期間固定治療に関連した死亡率に関する試験の逐次解析では、必要な情報量の5％未満であった。
・抗生物質の投与期間が短いにもかかわらず、プロカルシトニン誘導療法（0.93 [0.84-1.03]; p = 0.15）および期間固定型抗生物質療法（1.06 [0.74-1.53]; p = 0.75）のいずれも治療の失敗とは関連していなかった。
結論
プロカルシトニン誘導療法や事前に指定された期間限定の抗生物質療法では抗生物質療法の期間が短縮されるが、メタ解析や試験の逐次解析では、死亡率の有益性については結論が出ていない。
抗生物質の中止を導くための臨床アルゴリズムに関するデータは限られている。
コメント
20年ほど前から、メタ解析による偽陽性の結果、つまり、あるアウトカムに対する介入効果の過剰評価が問題とされています。
これを解消するために考案されたのがメタ解析の逐次解析。組入対象となった文献を年代順に古い方からメタい解析して、都度、検定を行っていく方法です。普通にメタ解析するより精度の高い（バイアスリスクの低い）結果が得られると捉えて良いと思います。（小規模RCTばかり組み入れると意味がありませんが）
さて、本論文結果から、どうやら抗生剤の使用期間短縮は、いずれの介入方法においても、死亡リスクへの影響には結論が得られていないようです。
敗血症患者の場合、抗生剤の使用を短期間に抑えることはなかなか難しいと思います。他の切り口を探して介入した方が良いのかもしれないですね。
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