頸動脈解離後の血栓塞栓予防にはどんな治療が良いのか？
頸動脈解離は、50歳未満の若年層における脳卒中の主な原因です。歴史的には、臨床医は頸動脈解離の患者にビタミンK拮抗薬による経口抗凝固療法を用いることを好んできましたが、現在のガイドラインでは、主に観察研究から得られた利用可能なエビデンスに基づいて、アスピリンの使用を提案しているものもあります。
頸動脈乖離患者におけるアスピリン使用について、ビタミンK拮抗薬との非劣性が証明されるとすれば、使いやすさと低コストの点から、アスピリンが望ましいと考えられます。
そこで今回は、頸動脈解離の患者において、アスピリンのビタミンK拮抗薬に対する非劣性を検証したTREAT-CAD試験の結果をご紹介します。
試験結果から明らかになったことは？
2013年9月11日から2018年12月21日の間に、患者194例を登録し、100例（52％）をアスピリン群に、94例（48％）をビタミンK拮抗薬群に割り付けました。
Per-protocol集団は173例で、アスピリン群が91例（53％）、ビタミンK拮抗薬群が82例（47％）でした。
| アスピリン群 | ビタミンK拮抗薬群 | |
| 主要評価項目 | 21/91例（23％） | 12/82例（15％） |
| 絶対差 | 8％（95％CI -4～21） 非劣性p＝0.55 |
主要評価項目*が発生したのは、アスピリン群91例中21例（23％）、ビタミンK拮抗薬群82例中12例（15％）でした（絶対差 8％[95％CI -4～21]、非劣性p＝0.55）。非劣性マージンは95%CIの上限12%と設定されていたことから、ビタミンK拮抗薬に対するアスピリンの非劣性は示されませんでした。
*治療開始から14日後（臨床およびMRI）および90日後（臨床のみ）に、臨床転帰（脳卒中、大出血、死亡）とMRI転帰（新たな虚血性または出血性の脳病変）の複合
虚血性脳卒中を発症したのは、アスピリン群で7例（8％）、ビタミンK拮抗薬群では1例もみられませんでした。重大な頭蓋外出血は、ビタミンK拮抗薬群で1例（1％）、アスピリン群では1例も認められませんでした。いずれの群においても死亡例の報告はありませんでした。不顕性MRIアウトカムは、アスピリン群では14例（15％）、ビタミンK拮抗薬群では11例（13％）に記録されました。有害事象はアスピリン群で19件、ビタミンK拮抗薬群で26件でした。
コメント
有料であるため、詳細までは読めませんでした。主要評価項目については、ビタミンK拮抗薬と比較して、アスピリンでイベント数が増加し、非劣性を示ませんでした。ただし、主要評価項目は、治療開始から14日後（臨床およびMRI）および90日後（臨床のみ）に、臨床転帰（脳卒中、大出血、死亡）とMRI転帰（新たな虚血性または出血性の脳病変）の複合であることから、個々のアウトカムをみていく必要があります。また解析対象となった患者数は各群100例未満とやや少なく、かなり限定的です。したがって追試の必要があると考えられます。
さらに日本において、ビタミンK拮抗薬として承認されている経口薬はワルファリンだけであり、長期間使用されていることから、薬価は安価です。アスピリンが優れているとすれば出血リスクのみであると考えます。
今後の報告に期待。
✅まとめ✅ 頸部動脈解離の治療において、アスピリンがビタミンK拮抗薬に対して非劣性であることは示されなかった
根拠となった試験の抄録
背景：頸動脈解離は、50歳未満の若年層における脳卒中の主な原因である。歴史的には、臨床医は頸動脈解離の患者にビタミンK拮抗薬による経口抗凝固療法を用いることを好んできたが、現在のガイドラインでは、主に観察研究から得られた利用可能なエビデンスに基づいて、アスピリンの使用を提案しているものもある。もし、ビタミンK拮抗薬との非劣性が証明されれば、使いやすさと低コストの点から、アスピリンが望ましいと考えられる。我々は、頸動脈解離の患者において、アスピリンのビタミンK拮抗薬に対する非劣性を検証することを目的とした。
方法：スイス、ドイツ、デンマークの脳卒中センター10施設で、多施設共同ランダム化非盲検非劣性試験を行った。登録前2週間以内にMRIで症状が確認された18歳以上の頸動脈解離患者を、アスピリン300mgを1日1回投与する群と、ビタミンK拮抗薬（phenprocoumonフェンプロクモン、acenocoumarolアセノクマロール、またはワルファリン、目標国際標準化比[INR]2.0〜3.0）を90日間投与する群に、1対1でランダムに割り付けた。
ランダム化は、インタラクティブなウェブ応答システムを用いてコンピュータで作成され、参加施設によって層別された。独立した画像コアラボの判定者は治療割り付けをマスクしたが、治験責任医師、患者、臨床イベント判定者は治療割り付けを知っていた。
主要評価項目は、治療開始から14日後（臨床およびMRI）および90日後（臨床のみ）に、臨床転帰（脳卒中、大出血、死亡）とMRI転帰（新たな虚血性または出血性の脳病変）を複合して評価した。グループ間の絶対的なリスク差の両側95％CIの上限が12％以下であれば、アスピリンの非劣性が示される（非劣性マージン）。本試験は、ClinicalTrials.gov, NCT02046460に登録されている。
調査結果：2013年9月11日から2018年12月21日の間に、患者194例を登録し、100例（52％）をアスピリン群に、94例（48％）をビタミンK拮抗薬群に割り付けた。
Per-protocol集団は173例で、アスピリン群が91例（53％）、ビタミンK拮抗薬群が82例（47％）だった。
主要評価項目が発生したのは、アスピリン群91例中21例（23％）、ビタミンK拮抗薬群82例中12例（15％）であった（絶対差 8％[95％CI -4～21]、非劣性p＝0.55）。したがって、アスピリンの非劣性は示されなかった。
虚血性脳卒中を発症したのは、アスピリン群で7例（8％）、ビタミンK拮抗薬群では1例もなかった。重大な頭蓋外出血は、ビタミンK拮抗薬群で1例（1％）、アスピリン群では1例もなかった。死亡例はなかった。不顕性MRIアウトカムは、アスピリン群では14例（15％）、ビタミンK拮抗薬群では11例（13％）に記録された。有害事象はアスピリン群で19件、ビタミンK拮抗薬群で26件であった。
結果の解釈：今回の結果では、頸部動脈解離の治療において、アスピリンがビタミンK拮抗薬に対して非劣性であることは示されなかった。
資金提供：スイス国立科学財団、スイス心臓財団、Stroke Funds Basel、University Hospital Basel、University of Basel、Academic Society Basel
引用文献
Aspirin versus anticoagulation in cervical artery dissection (TREAT-CAD): an open-label, randomised, non-inferiority trial
Stefan T Engelter et al. PMID: 33765420 DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00044-2
Lancet Neurol. 2021 May;20(5):341-350. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00044-2. Epub 2021 Mar 23.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765420/
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