術後の悪心・嘔吐（PONV）と掻痒症に対して有効な制吐薬は？
帝王切開分娩では脊椎麻酔が望ましい麻酔法です。一方、術後の悪心・嘔吐（PONV）と掻痒症は、オピオイド髄腔内投与による帝王切開分娩後の患者のそれぞれ最大80％と83％にみられます。
PONV予防にはオンダンセトロンが推奨されますが、第2世代の5-HT3受容体拮抗薬であるパロノセトロンのほうが受容体親和性が高く、半減期が長いことが知られています。しかし、帝王切開分娩におけるパロノセトロンの使用に関する研究は限られています。
そこで今回は、帝王切開分娩におけるモルヒネ髄腔内投与によるPONVおよび掻痒症の予防において、パロノセトロンがオンダンセトロンよりも有効であるかどうかを明らかにすることを目的に実施されたランダム化比較試験の結果をご紹介します。
脊椎麻酔下で帝王切開分娩を受けた産婦が3群にランダム割り付けされました： P群（パロノセトロン0.075mg）、O群（オンダンセトロン4mg）、N群（生理食塩水）。試験薬は臍帯クランプ後に静脈内投与されました。
本試験の主要転帰指標は、48時間後のPONVおよび掻痒症の発生率でした。副次的転帰指標は、麻酔後ケアユニット（PACU）および病棟でのPONVおよびそう痒症のスコア、救助薬、満足度スコア、有害事象でした。
順序データはKruskal-Wallis検定により解析されました。連続データおよびカテゴリーデータは、それぞれ一元配置分散分析、クラスカル・ワリス検定、ピアソンのχ2検定により分析されました。P＜0.05が有意とされました。また、Bonferroni補正によるpost hoc analysisの一対比較も行われました。
試験結果から明らかになったことは？
全体で300人の分娩患者が登録され、297人の分娩患者が研究を完了しました。P群の1例とO群の2例は、脊椎麻酔失敗後に全身麻酔に変更したため除外されました。ベースラインの患者特性は両群間で同等でした。
| P群 （パロノセトロン0.075mg） | O群 （オンダンセトロン4mg） | N群 （生理食塩水） | |
| PONV発生率 | 26.3％ （95％CI 17.4～35.1） P=0.002 | 34.7％ （95％CI 25.1～44.3） P=0.002 | 50.0％ （95％CI 40.0～59.9） |
| 掻痒症の発生率 | 69.7％ （95％CI 60.5～78.9） P=0.013 | 76.5％ （95％CI 67.9～85.1） P=0.013 | 87.0％ （95％CI 80.3～93.7） |
P群、O群およびN群におけるPONV発生率は、それぞれ26.3％（95％信頼区間[CI] 17.4～35.1）、34.7％（95％CI 25.1～44.3）および50.0％（95％CI 40.0～59.9）でした（それぞれP=0.002）。
P群、O群、N群における掻痒症の発生率は、それぞれ69.7％（95％CI 60.5～78.9）、76.5％（95％CI 67.9～85.1）、87.0％（95％CI 80.3～93.7）でした（それぞれP=0.013）。
一対比較では、PONVと掻痒症の発生率はN群よりP群で有意に低いことが示されました（それぞれP<0.001とP=0.003）。しかし、P群とO群、O群とN群の間には有意差は認められませんでした。さらに、P群ではN群に比べ、掻痒症に対するナルブフィンのレスキュー使用が有意に少ないことが示されました（PACUおよび病棟でそれぞれP=0.004およびP=0.005）。
PONVレスキュー、満足度スコア、有害事象は3群間で有意差はありませんでした。
コメント
モルヒネ髄腔内投与による術後の悪心・嘔吐（PONV）と掻痒症における制吐薬の比較は充分に行われていません。
さて、ランダム化比較試験の結果、パロノセトロンは帝王切開分娩時のモルヒネ髄腔内投与による術後の悪心・嘔吐および掻痒症を効果的に予防することが示されました。しかし、パロノセトロンの有効性はオンダンセトロンと有意差はありませんでした。
掻痒症に対するナルブフィンのレスキュー使用など、一部の副次アウトカムにおいてパロノセトロンの方が優れていそうです。再現性の確認も含めて更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ ランダム化比較試験の結果、パロノセトロンは帝王切開分娩時のモルヒネ髄腔内投与による術後の悪心・嘔吐および掻痒症を効果的に予防する。しかし、パロノセトロンの有効性はオンダンセトロンと有意差はない。
根拠となった試験の抄録
背景：帝王切開分娩では脊椎麻酔が望ましい麻酔法である。術後の悪心・嘔吐（PONV）と掻痒症は、オピオイド髄腔内投与による帝王切開分娩後の患者のそれぞれ最大80％と83％にみられる。PONV予防にはオンダンセトロンが推奨されるが、第2世代の5-HT3受容体拮抗薬であるパロノセトロンのほうが受容体親和性が高く、半減期が長い。しかし、帝王切開分娩におけるパロノセトロンの使用に関する研究は限られている。本研究の目的は、帝王切開分娩におけるモルヒネ髄腔内投与によるPONVおよびそう痒症の予防において、パロノセトロンがオンダンセトロンよりも有効であるかどうかを明らかにすることである。
方法：脊椎麻酔下で帝王切開分娩を受けた産婦を3群にランダムに割り付けた： P群（パロノセトロン0.075mg）、O群（オンダンセトロン4mg）、N群（生理食塩水）にランダムに割り付けた。試験薬は臍帯クランプ後に静脈内投与した。
主要転帰指標は、48時間後のPONVおよび掻痒症の発生率とした。副次的転帰指標は、麻酔後ケアユニット（PACU）および病棟でのPONVおよびそう痒症のスコア、救助薬、満足度スコア、有害事象とした。
順序データはKruskal-Wallis検定を用いて解析した。連続データおよびカテゴリーデータは、それぞれ一元配置分散分析、クラスカル・ワリス検定、ピアソンのχ2検定を用いて分析した。P＜0.05を有意とした。また、Bonferroni補正によるpost hoc analysisの一対比較も行った。
結果：全体で300人の分娩患者が登録され、297人の分娩患者が研究を完了した。P群の1例とO群の2例は、脊椎麻酔失敗後に全身麻酔に変更したため除外された。ベースラインの患者特性は両群間で同等であった。P群、O群およびN群におけるPONV発生率は、それぞれ26.3％（95％信頼区間[CI] 17.4～35.1）、34.7％（95％CI 25.1～44.3）および50.0％（95％CI 40.0～59.9）であった（P=0.002）。P群、O群、N群における掻痒症の発生率は、それぞれ69.7％（95％CI 60.5～78.9）、76.5％（95％CI 67.9～85.1）、87.0％（95％CI 80.3～93.7）であった（P=0.013）。一対比較では、PONVと掻痒症の発生率はN群よりP群で有意に低かった（それぞれP<0.001とP=0.003）。しかし、P群とO群、O群とN群の間には有意差は認められなかった。さらに、P群ではN群に比べ、掻痒症に対するナルブフィンのレスキュー使用が有意に少なかった（PACUおよび病棟でそれぞれP=0.004およびP=0.005）。PONVレスキュー、満足度スコア、有害事象は3群間で有意差はなかった。
結論：パロノセトロンは帝王切開分娩時のモルヒネ髄腔内投与による術後の悪心・嘔吐および掻痒症を効果的に予防する。しかし、パロノセトロンの有効性はオンダンセトロンと有意差はない。
引用文献
A Randomized, Controlled Trial of Palonosetron Versus Ondansetron for Nausea, Vomiting, and Pruritus in Cesarean Delivery with Intrathecal Morphine
Tarvit Worravitudomsuk et al. PMID: 39475831 DOI: 10.1213/ANE.0000000000007091
Anesth Analg. 2024 Oct 30. doi: 10.1213/ANE.0000000000007091. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39475831/
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