抵抗性高血圧における治療選択の新たな選択肢
抵抗性高血圧とは、適切な生活習慣の改善と3剤（ARBまたはACE阻害薬、カルシウム拮抗薬、サイアザイド系利尿薬）による治療を行っても血圧がコントロールされない状態を指します。
この領域では、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）であるスピロノラクトンが有効性の高い追加治療とされていますが、副作用（特に男性における女性化乳房）が課題となることがあります。
そこで注目されているのが、上皮性ナトリウムチャネル（ENaC）阻害薬であるアミロライドです。作用機序が類似しつつ、MRAよりもホルモン関連副作用が少ないとされている開発中の薬剤です。
今回紹介するRCTは、アミロライドがスピロノラクトンに対して収縮期血圧（SBP）降下効果で非劣性を示せるかを検証した初のランダム化比較試験です。
試験結果から明らかになったことは？
試験デザインと対象
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| デザイン | 前向き、オープンラベル、エンドポイント盲検化、ランダム化比較試験（PROBE法） |
| 実施国／施設数 | 韓国、14施設 |
| 対象 | 抵抗性高血圧患者（自宅SBP ≥130 mmHg、固定用量の3剤治療継続） |
| 登録期間 | 2020年11月16日～2024年2月29日 |
| 介入 | アミロライド群（5mg → 最大10mg）、スピロノラクトン群（12.5mg → 最大25mg） ※増量は、家庭血圧が130 mmHg以上かつ血清カリウム値が5.0mmol/L未満であった場合 |
| 非劣性マージン | 下限 -4.4 mmHg（収縮期血圧差） |
| 主要評価項目 | 12週後の自宅測定収縮期血圧（SBP）の変化 |
| 副次評価項目 | 自宅・診察室SBP <130 mmHg達成率、安全性指標（高K血症など） |
主な結果
| 評価項目 | アミロライド群 | スピロノラクトン群 | 群間差（90%CI） |
|---|---|---|---|
| ベースラインSBP（自宅） | 141.5 mmHg | 142.3 mmHg | – |
| 12週後のSBP変化 | -13.6 mmHg | -14.7 mmHg | -0.68 mmHg （-3.50 ～ 2.14） |
| 自宅SBP <130 mmHg達成率 | 66.1% | 55.2% | 差なし（P値非記載） |
| 診察室SBP <130 mmHg達成率 | 57.1% | 60.3% | 差なし |
| 高K血症による中止 | 1例 | 0例 | – |
| 女性化乳房（副作用） | 0例 | 0例 | – |
➡ 非劣性マージン内に収まり、アミロライドはスピロノラクトンに対して非劣性を達成。
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このRCTは、アミロライド（Amiloride）がスピロノラクトンに匹敵する血圧降下効果を持ち、副作用プロファイルも良好であることを明確に示した点で非常に重要です。
特に以下の3点が臨床的に示唆に富みます：
- 収縮期血圧の群間差はわずか1.1mmHgと非常に小さく、アミロライドは実質的に同等の降圧効果を有する
- 高カリウム血症の発現は1例のみで、スピロノラクトンと比較して安全性に遜色なし
- 女性化乳房などMRA特有のホルモン関連副作用がなかった。
今後、スピロノラクトンが使用しにくい症例（前立腺肥大、乳房の副作用が懸念される場合など）において、アミロライドは有力な代替薬となり得ると考えられます。
ただし、症例数が各群100例未満と少なく、女性化乳房の発生頻度そのものが低いことから、再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。
今後の報告に期待。
✅まとめ✅ 非盲検ランダム化比較試験の結果、アミロライドは、家庭血圧を低下させる点でスピロノラクトンに劣らず、治療抵抗性高血圧の治療に有効な代替手段となる可能性が示唆された。
根拠となった試験の抄録（日本語訳）
試験の重要性： アミロライドは、治療抵抗性高血圧症の治療においてスピロノラクトンの代替薬として提案されている。しかし、治療抵抗性高血圧症患者におけるスピロノラクトンとアミロライドの有効性を比較したランダム化臨床試験は実施されていない。
目的: 治療抵抗性高血圧患者の家庭で測定した収縮期血圧（SBP）を低下させるのにアミロライドがスピロノラクトンより劣らないかどうかを判断する。
試験デザイン、設定、および参加者： 韓国の14施設で実施された前向き、非盲検、エンドポイントランダム化比較試験。2020年11月16日から2024年2月29日まで、4週間の導入期間後、固定用量の3剤併用療法（アンジオテンシン受容体拮抗薬、カルシウムチャネル拮抗薬、およびチアジド系薬剤）を投与し、在宅収縮期血圧が130mmHg以上の患者118名が登録された。
介入： 患者は1:1の比率でランダムに割り付けられ、スピロノラクトン12.5mg/日（n=60）またはアミロライド5mg/日（n=58）を投与された。4週間後、家庭血圧が130 mmHg以上かつ血清カリウム値が5.0mmol/L未満であった場合、投与量はそれぞれ25mg/日および10mg/日に増量された。
主要アウトカムと評価項目： 主要評価項目は、12週目における家庭血圧変化量の群間差であり、信頼区間の下限値に対する非劣性マージン（非劣性マージン）は-4.4mmHgであった。副次的評価項目は、家庭および診察室で測定された収縮期血圧130mmHg未満の達成率であった。
結果： 研究対象集団の年齢中央値は55歳で、70%が男性でした。α遮断薬の使用（アミロライド群8.6%、スピロノラクトン群0%）を除き、人口統計学的特徴において群間差は認められませんでした。ベースラインの平均家庭血圧は、アミロライド群で141.5（SD 7.9）mmHg、スピロノラクトン群で142.3（SD, 8.5）mmHgでした。 12週目における家庭血圧（SBP）の平均値の変化は、アミロライド群とスピロノラクトン群でそれぞれベースラインから-13.6（SD 8.6）mmHg、-14.7（SD 11.0）mmHg（群間変化率差 -0.68 mmHg、90%信頼区間 -3.50～2.14mmHg）であり、アミロライドはスピロノラクトンに対して非劣性を示した。家庭血圧130mmHg未満達成率は、アミロライド群で66.1%、スピロノラクトン群で55.2%であった。また、診察室血圧130mmHg未満達成率は、それぞれ57.1%、60.3%であり、両群間に差は認められなかった。アミロライド群では高カリウム血症に関連した投与中止が1件発生しましたが、どちらの群でも女性化乳房は発生しませんでした。
結論と関連性: アミロライドは、家庭血圧を低下させる点でスピロノラクトンに劣らず、治療抵抗性高血圧の治療に有効な代替手段となる可能性があることを示唆している。
試験登録: ClinicalTrials.gov 識別子: NCT04331691
引用文献
Spironolactone vs Amiloride for Resistant Hypertension: A Randomized Clinical Trial
Chan Joo Lee et al.
JAMA. 2025 May 14:e255129. doi: 10.1001/jama.2025.5129.
PMID: 40366680
ー 続きを読む：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40366680/
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