日本人心不全患者における早期のサクビトリル/バルサルタン投与開始の効果は？
急性心不全（AHF）後の早期サクビトリル/バルサルタン（Sac/Val）投与開始の有効性と安全性は北米以外では証明されていません。
そこで今回は、日本人患者を対象に、AHF発症後の院内Sac/Val療法開始がN末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）値に及ぼす影響を評価することを目的としたランダム化比較試験の結果をご紹介します。
本試験は医師主導の多施設共同前向きランダム化非盲検エンドポイントプラグマティック試験です。入院後7日以内に血行動態が安定した後、適格な入院患者をアンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬からSac/Valに切り替える群（Sac/Val群）とアンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬を継続する群（対照群）に割り付けました。
有効性の主要エンドポイントはNT-proBNP値の幾何平均値の8週間比例変化でした。
試験結果から明らかになったことは？
合計400例の患者が均等にランダムに割り付けられ、376例（年齢中央値 75歳、女性 31.9％、うっ血性心不全 55.6％、左室駆出率中央値 37％）が解析されました。
| NT-proBNP値の幾何平均値の変化率 | Sac/Val群 | 対照群 | 群間比 （95%CI） |
| 4週目 | -35％ | -18％ | 群間比 0.80 （0.68～0.94） P=0.008 |
| 8週目 | -45％ | -32％ | 群間比 0.81 （0.68～0.95） P=0.012 |
4週目/8週目におけるNT-proBNP値の幾何平均値の変化率はそれぞれ-35％/-45％（Sac/Val群）、-18％/-32％（対照群）であり、群間比（Sac/Val群対対照群）はそれぞれ4週目で0.80（95％信頼区間 0.68～0.94；P=0.008）、8週目で0.81（95％信頼区間 0.68～0.95；P=0.012）でした。
事前に特定したサブグループ解析では、Sac/Valの効果は左室駆出率が40％未満の患者に限られ、洞調律でミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を服用している患者でより顕著でした。
安全性に関する有害シグナルは認められませんでした。
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アンジオテンシン受容体-ネプリライシン阻害薬であるサクビトリル/バルサルタン（Sac/Val）は、心不全や高血圧症患者の予後を改善することが示されていますが、日本人におけるデータは限定的です。また、急性心不全患者における検証は充分に行われていません。
さて、非盲検ランダム化比較試験の結果、AHFで入院した日本人患者において、現在推奨されている治療に加えて院内でSac/Val療法を開始することにより、より大きなNT-proBNP値の低下が誘発されました。
実臨床における検証結果であることから、有効性の過大評価にはなりにくく、結果の信頼性は高いと考えられます。ただし、アウトカムは代用であり、より臨床上重要な心不全悪化や心不全による入院、死亡などのアウトカムについては検証されていません。
より長期的な検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ AHFで入院した日本人患者において、現在推奨されている治療に加えて院内でSac/Val療法を開始することにより、より大きなNT-proBNP値の低下が誘発された。
根拠となった試験の抄録
背景と目的：急性心不全（AHF）後の早期サクビトリル/バルサルタン（Sac/Val）投与開始の有効性と安全性は北米以外では証明されていない。本研究では、日本人患者を対象に、AHF発症後の院内Sac/Val療法開始がN末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）値に及ぼす影響を評価することを目的とした。
方法：本試験は医師主導の多施設共同前向きランダム化非盲検エンドポイントプラグマティック試験である。入院後7日以内に血行動態が安定した後、適格な入院患者をアンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬からSac/Valに切り替える群（Sac/Val群）とアンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬を継続する群（対照群）に割り付けた。
有効性の主要エンドポイントはNT-proBNP値の幾何平均値の8週間比例変化であった。
結果：合計400例の患者が均等にランダムに割り付けられ、376例（年齢中央値75歳、女性31.9％、de novo心不全率55.6％、左室駆出率中央値37％）が解析された。4週目/8週目におけるNT-proBNP値の幾何平均値の変化率はそれぞれ-35％/-45％（Sac/Val群）、-18％/-32％（対照群）であり、群間比（Sac/Val群対対照群）はそれぞれ4週目で0.80（95％信頼区間 0.68～0.94；P=0.008）、8週目で0.81（95％信頼区間 0.68～0.95；P=0.012）であった。事前に特定したサブグループ解析では、Sac/Valの効果は左室駆出率が40％未満の患者に限られ、洞調律でミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を服用している患者でより顕著であった。安全性に関する有害シグナルは認められなかった。
結論：AHFで入院した日本人患者において、現在推奨されている治療に加えて院内でSac/Val療法を開始することにより、より大きなNT-proBNP値の低下が誘発された。これらの知見は、北米以外のこの臨床状況におけるSac/Val療法に関するエビデンスを拡大する可能性がある。
臨床試験登録：ClinicalTrial.gov（NCT05164653 ）および日本臨床試験登録（jRCTs021210046）
キーワード：急性心不全；N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド；Sacubitril/valsartan
引用文献
In-hospital initiation of angiotensin receptor-neprilysin inhibition in acute heart failure: the PREMIER trial
Atsushi Tanaka et al. PMID: 39215531 DOI: 10.1093/eurheartj/ehae561
Eur Heart J. 2024 Aug 31:ehae561. doi: 10.1093/eurheartj/ehae561. Online ahead of print.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39215531/
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