吸入薬の切り替えによる患者転帰への影響はどのくらい？
近年、医療現場における温室効果ガス削減が注目されており、その一環として、噴霧式（MDI：metered-dose inhalers）から推進剤を含まないドライパウダー吸入薬（DPI：propellant-free dry-powder inhalers）への切り替えが推奨されつつあります。
しかし、臨床的な安全性や治療効果にどのような影響があるのかは明らかではありません。
今回ご紹介するのは、米国退役軍人医療システム（VHA）の処方変更（ブデソニド-ホルモテロールMDIからフルチカゾン-サルメテロールDPIへの切り替え）による影響を検証した大規模研究です。
試験結果から明らかになったことは？
◆研究方法
- 試験デザイン：自己対照症例系列（SCCS）＋観察コホート研究
- 対象：2018～2022年にVHAで吸入薬を処方されたCOPDおよび喘息患者
- 対象者数：26万人超（SCCS：260,268名、コホート：258,557名）
- 比較：
- ブデソニド-ホルモテロール MDI
- フルチカゾン-サルメテロール DPI
- 主要評価項目：救急外来受診、入院（全原因・呼吸器関連・肺炎）、死亡
◆結果（アウトカム別）
| アウトカム | SCCS解析（IRR, 95%CI） | コホート解析（差分, 95%CI） | コメント |
|---|---|---|---|
| アルブテロール使用 | 0.90 (0.90–0.91) | – | DPIで10%減少 |
| プレドニゾン使用 | 1.02 (1.01–1.03) | – | わずかに増加 |
| 救急外来受診 | 1.05 (1.04–1.06) | – | 5%増加 |
| 全原因入院 | 1.08 (1.06–1.09) | +0.49pt (0.21–0.78) | DPIで入院増加 |
| 呼吸器関連入院 | 1.10 (1.07–1.14) | +0.41pt (0.27–0.55) | 有意に増加 |
| 肺炎入院 | 1.24 (1.17–1.31) | +0.12pt (0.04–0.21) | 明確に増加 |
| 死亡率 | – | 差なし (1.89% vs. 1.90%) | 影響なし |
◆結果の解釈
- DPI切り替えにより短期的な救急受診・入院リスクが増加。特に肺炎入院が顕著。
- 死亡率には差がなく、直接的な生命予後への影響は限定的。
- 環境への貢献は期待できるが、患者安全性の観点からは再評価が必要と考えられます。
◆研究の限界
- 観察研究デザインのため、因果関係を断定できない。
- 主に退役軍人（高齢男性が大半）を対象としており、一般集団への外挿には注意が必要。
- 切り替えの影響は薬剤そのものの差異だけでなく、吸入操作やデバイス適応性にも関連している可能性あり。
◆まとめ
- ブデソニド-ホルモテロールMDIからフルチカゾン-サルメテロールDPIへの切り替えは、温室効果ガス削減という意義はあるものの、臨床的には救急受診・入院の増加につながる可能性が示されました。
- 今後は環境配慮と患者アウトカムの両立を目指し、薬剤選択やデバイス適応の見直しが求められます。
ただし、あくまでも相関関係が示されたにすぎません。また、VHAは男性が大半を占めると考えられることから、得られた結果は限定的にとらえた方が良さそうです。
再現性の確認を含めて更なる検証が求められます。
続報に期待。
✅まとめ✅ 自己対照症例系列＋コホート研究の結果、ブデソニド-ホルモテロール定量吸入器からフルチカゾン-サルメテロール乾燥粉末吸入器へのVHA処方の移行が入院などの医療利用増加と関連していることが明らかとなった。
根拠となった試験の抄録
試験の重要性： 定量噴霧式吸入器から噴射剤を含まないドライパウダー吸入器への移行により、医療関連の温室効果ガス排出量を削減できる可能性がありますが、この切り替えに関連する可能性のある転帰の臨床的差異は不明です。
目的： 2021年7月の退役軍人保健局（VHA）による処方変更（慢性閉塞性肺疾患および喘息の治療におけるブデソニド-ホルモテロール定量吸入器をフルチカゾン-サルメテロール乾燥粉末吸入器に置き換える）に関連する転帰の臨床的差異を評価すること。
試験デザイン、設定、および参加者： この個人内自己対照症例シリーズ（SCCS）およびマッチング観察コホート研究（コホート研究）では、2018年1月から2022年12月までの米国退役軍人医療システムのデータを使用した。処方変更前後に配合吸入器を処方された退役軍人は、SCCSとコホート研究の両方に含まれていた。データは2024年4月19日から2025年4月4日まで分析された。
曝露： ブデソニド-ホルモテロール定量吸入器による治療とフルチカゾン-サルメテロール乾燥粉末吸入器による治療。
主な結果と評価： 救急薬の使用（アルブテロールとプレドニゾンの投与）、救急外来の受診、入院（全原因、呼吸器関連、肺炎特有）を評価しました。
結果： VHA 処方変更後、260,268 人の患者がブデソニド-ホルモテロール定量投与療法からフルチカゾン-サルメテロール乾燥粉末療法に切り替えました。 SCCS（年齢中央値 71[IQR 62-75]歳、91％男性）において、吸入器を切り替えて関心対象の有害事象を経験した患者のうち、フルチカゾン-サルメテロールドライパウダー吸入器による治療は、アルブテロールの充填の10％減少（発生率比[IRR] 0.90、95％CI 0.90-0.91）、プレドニゾンのレスキュー使用の2％増加（IRR 1.02、95％CI 1.01-1.03）、全原因の救急外来の5％増加（IRR 1.05、95％CI 1.04-1.06）、全原因の入院の8％増加（IRR 1.08、95％CI 1.06-1.09、呼吸器関連の入院が10％増加し（IRR 1.10、95％CI 1.07-1.14）、肺炎特有の入院が24％増加しました（IRR 1.24、95％CI 1.17-1.31）。 258,557人の患者（平均年齢 68.9[SD 11.3]歳、男性94%）を対象としたコホート研究では、フルチカゾンサルメテロール乾燥粉末吸入器に切り替えた患者では死亡率に差はなかった（1.89% vs. 1.90%、調整絶対差 -0.01パーセントポイント、95%CI -0.12 ～ 0.10パーセントポイント）が、全原因入院（16.14% vs. 15.64%、調整絶対差 0.49パーセントポイント、95%CI 0.21～0.78パーセントポイント）、呼吸器関連の入院（3.15% vs. 2.74%、調整絶対差 0.41パーセントポイント、95%CI 0.27～0.55パーセントポイント）、肺炎関連の入院が増加した（1.15％ vs. 1.03％、調整絶対差 0.12パーセントポイント、95％CI 0.04-0.21パーセントポイント）切り替え後180日で、切り替えを行わなかったマッチした患者と比較した。
結論と関連性： この研究では、ブデソニド-ホルモテロール定量吸入器からフルチカゾン-サルメテロール乾燥粉末吸入器へのVHA処方の移行が医療利用の増加と関連していることがわかり、潜在的な害とこの政策変更の再評価の必要性を示唆しています。
引用文献
Budesonide-Formoterol Metered-Dose Inhaler vs Fluticasone-Salmeterol Dry-Powder Inhaler
Alexander S Rabin et al. PMID: 40622686 PMCID: PMC12235531 DOI: 10.1001/jamainternmed.2025.2299
JAMA Intern Med. 2025 Aug 1;185(8):1005-1013. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.2299.
ー 続きを読む https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40622686/
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