介護施設スタッフによる口腔ケアプログラムは標準的ケアと比較して肺炎発生率を減らせますか?(クラスターRCT; JAMA Netw Open. 2020)

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介護施設における口腔ケアプログラムの効果はどのくらいか?

長期療養者の84%が口腔ケアを受けておらず、看護助手が歯磨きをした場合、その時間は平均16秒で、米国歯科医師会が推奨する2分をはるかに下回っています(PMID: 16420211Oral Health Topics)。

NHにおける口腔ケアの一般的な障壁は、ケアに抵抗を示す居住者と、時間と知識が不足しているスタッフです(PMID: 28531550)。これに対して、ケアを改善するためのさまざまな取り組みが開発・評価されています。その中には、歯科看護師によるブラッシング(PMID: 30710418)、NHのスタッフと協力する歯科専門家(PMID: 29894494)、NHのスタッフ自身がよりよいケアを提供できるようにすることなどが含まれています(PMID: 30004139PMID: 28940681PMID: 23772769PMID: 24443603)。欠けているのは、システムレベルの変化です。

システムレベルの変化を促す要因の1つは、口腔ケアによって肺炎が減少した場合です。口腔内の微生物を吸引することで生じる肺炎は、30年前に示唆されており(PMID: 3273792)、多くの研究でこの関連性が実証されています(PMID: 29120096PMID: 25130073)。この関連性は、他の成人よりも呼吸器系病原体の口腔内コロニー形成が大幅に多く(PMID: 21533635PMID: 10860077)、肺炎が2番目に多い感染症であり、少なくとも年間25万人の住民が罹患しているNHの住民にとっては特に問題です(PMID: 28552333)。

口腔ケアと肺炎に関する2018年のシステマティックレビュー(PMID: 30264525)では、専門家によるケアと通常のケアを比較した4件の研究が確認され、専門家によるケアが肺炎による死亡率を低下させるという低レベルのエビデンスが得られましたが、肺炎の発生率に関する結果は決定的ではありませんでした。NHのスタッフを用いたより実用的な研究では、結果にばらつきがあり、サンプル数が少なく代表者がいない研究では無効な結果が得られています。

NHにおける口腔衛生不良の一般的な危険因子は認知症です。認知症患者はケアに抵抗することが多く、NHにおける認知症患者の有病率の高さが示されています(約61%が中等度または重度の認知障害を有する)。そこで今回は、口腔ケアプログラムである「Mouth Care Without a Battle(MCWB)」を使用し、NH14施設で実施した2年間の実用的なクラスターランダム化試験の結果をご紹介します。

試験結果から明らかになったことは?

全体で2,152例の居住者が登録されました(平均[SD]年齢 79.4[12.4]歳、女性 1,281例[66.2%]、白人 1,180例[62.2%])。参加者は、介入NH7施設の住民 1,219例(56.6%)と対照NH7施設の住民 933例(43.4%)でした。

2年間の調査期間中、居住1,000日当たりの肺炎発生率は、介入NHで0.67、対照NHで0.72でした。一次解析(未調整)と二次解析(共変量調整)のいずれにおいても、2年間の口腔ケアプログラム「Mouth Care Without a Battle」による肺炎の有意な減少は認められませんでした。
★一次解析(未調整):発生率比 0.90、片側95%CIの上限 1.24;P=0.27
★二次解析(共変量調整):発生率比 0.92、片側95%CIの上限 1.27;P=0.30

2年目には、介入したNHで肺炎の発生率が有意ではありませんでした。1年目に限定して調整した事後解析では、介入したNHで肺炎の発生率が有意に減少しました。
★IRR 0.69、片側95%CIの上限 0.94;P=0.03

あらゆる原因による入院、肺炎による入院、および死亡率の発生率は、1年目以降の肺炎罹患率に有意な差がなかったことから、1年目のデータのみに適用したIRRのモデル調整法を示しています。1年目の観察率(イベント数)は、あらゆる原因による入院が対照群で2.08(351)/1,000人・日、介入群で1.89(410)/1,000人・日、肺炎による入院が対照群で0.28(48)/1,000人・日、介入群で0.24(53)/1,000人・日、死亡率が対照群で0.71(120)/1,000人・日、介入群で0.56(122)/1,000人・日でした。IRR推定値はいずれも1.0未満でしたが、統計的に有意ではありませんでした。

介入群対照群
あらゆる原因による入院1.89/1,000人・日
(410)
2.08/1,000人・日
(351)
肺炎による入院0.24/1,000人・日
(53)
0.28/1,000人・日
(48)
死亡率0.56/1,000人・日
(122)
0.71/1,000人・日
(120)
1年目の観察率(イベント数)

本試験の限界として、肺炎は医療記録の診断に基づいて確認されたため、記録の不備や胸部X線写真の浸潤の誤認などにより、症例数が過少または過剰になる可能性があります。

コメント

これまでの報告も含めて、口腔ケアによる肺炎予防効果は明らかとなっていません。本試験では口腔ケアプログラムにより、通常の口腔ケアと比較して、1年目の肺炎予防効果の可能性が示されましたが、2年目では認められませんでした。これは実施率の低下に起因していると考えられますが、原因は明らかとなっていません。

口腔ケアプログラムだけでは、限界があるのかもしれません。肺炎の原因となる因子を特定し、様々な介入を組み合わせる必要性について検証する方が良いのかもしれません。

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✅まとめ✅ 口腔ケアプログラムを標準ケアと比較した試験において、1年目には肺炎発生率の減少が認められたものの、2年目には肺炎発生率の減少に効果がなかった。

根拠となった試験の抄録

試験の重要性:肺炎は毎年25万人以上の老人ホーム(nursing home, NH)の入居者が罹患している。肺炎を減少させるための戦略は、特に認知症の入居者に対して、毎日の口腔ケアを行うことである。

目的:口腔衛生に関するスタッフの知識と態度を向上させ、口腔ケアを変え、口腔衛生を改善するプログラムである「Mouth Care Without a Battle」が、NH入居者の肺炎発生率を低下させる効果を評価する。

試験デザイン、設定および参加者:NH居住者 2,152例を最大2年間観察するこの実用的なクラスターランダム化試験を、2014年9月から2017年5月まで実施した。データ収集者は研究グループにマスキングされた。
本研究では、肺炎による再入院率が比例して高いことが証明されているノースカロライナ州の地域のNH14施設と、長期療養者を対象とした。介護施設はペアマッチされ、介入群または対照群にランダムに割り付けられた。

介入:Mouth Care Without a Battleは、標準化されたプログラムで、マウスケアが健康管理であることを教え、マウスケアのための個別の技術や製品を指導し、介護者が抵抗感のある入居者や特殊な状況でもケアを提供できるように訓練した。対照条件は標準的なマウスケアだった。

主要評価項目と測定方法:医療記録から得られた肺炎の発生率(一次)および入院・死亡率(二次)。

結果:全体で2,152例の居住者が登録された(平均[SD]年齢 79.4[12.4]歳、女性 1,281例[66.2%]、白人 1,180例[62.2%])。参加者は、介入NH7施設の住民 1,219例(56.6%)と対照NH7施設の住民 933例(43.4%)であった。
2年間の調査期間中、居住1,000日当たりの肺炎発生率は、介入NHで0.67、対照NHで0.72であった。一次解析(未調整)と二次解析(共変量調整)のいずれにおいても、2年間の口腔ケアプログラム「Mouth Care Without a Battle」による肺炎の有意な減少は認められなかった(未調整の発生率比 0.90;1側95%CIの上限 1.24;P=0.27、調整後の発生率比 0.92;1側95%CIの上限 1.27;P=0.30)。
2年目には、介入したNHで肺炎の発生率が有意ではなかった。1年目に限定して調整した事後解析では、介入したNHで肺炎の発生率が有意に減少した(IRR 0.69;1側95%CIの上限 0.94;P=0.03)。

結論および関連性:口腔ケアプログラムを標準ケアと比較したこのマッチドペアスクラスターランダム化試験は、1年目には肺炎発生率の減少が認められたものの、2年目には肺炎発生率の減少に効果がなかった。2年目に有意な結果が得られなかったのは、持続可能性に関連している可能性がある。米国のNHでマウスケアを改善するには、専任の口腔ケア補助者の存在と支援が必要であるかもしれない。

試験の登録 臨床試験登録:ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03817450。

引用文献

Effectiveness of a Mouth Care Program Provided by Nursing Home Staff vs Standard Care on Reducing Pneumonia Incidence: A Cluster Randomized Trial – PubMed
Sheryl Zimmerman et al. PMID: 32558913 PMCID: PMC7305523 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.4321
JAMA Netw Open. 2020 Jun 1;3(6):e204321. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.4321.
— 続きを読む pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32558913/

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