小児市中肺炎に対するアモキシシリン投与は10日間より5日間が良い?(RCT; SAFER試験; JAMA Pediatr. 2021)

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小児の市中肺炎(CAP)に対する最適な抗菌薬投与期間は?

残念ながら、小児の市中肺炎(CAP)に対する最適な抗菌薬投与期間は明らかになっていません。

米国感染症学会(Infectious Disease Society of America)とカナダ小児学会(Canadian Pediatric Society)は、現在の治療期間の推奨について、まばらな証拠に基づいていると指摘しています。

ランダム化臨床試験(RCT)では、成人のCAPに対する抗生物質の5日間投与は、重症の場合でも長期投与と同等の効果があることが示されています(レボフロキサシン様々な抗生物質)。一方、小児のCAPに対する抗生物質の短期投与に関するRCTはほとんど行われておらず、存在するRCTには、小規模であること、盲検化が行われていないこと、試験デザインが不適切であること、非劣性試験で臨床的失敗がゼロであったために有効な盲検化が行われていないことなど、重要な制限があります。

そこで今回は、救急部(ED)でCAPと診断された健康な小児(他に重大な基礎疾患を有していない)において、5日間の高用量アモキシシリン投与が、現在の標準である10日間の高用量アモキシシリン投与と比較して、登録後14~21日目の臨床的治癒率が劣らないかどうか検証したRCTの結果をご紹介します。

試験結果から明らかになったことは?

本RCTの参加者281例は、年齢の中央値は2.6(四分位範囲 1.6~4.9)歳でした。

臨床的治癒は、アモキシシリンの5日間投与群では101/114例(88.6%)、10日間投与群では99/109例(90.8%)に認められました(リスク差 -0.016、97.5%信頼限界 -0.087)。

14~21日目の臨床的治癒は、intention-to-treat解析で、下表の通りであり、リスクの群間差 は0.023(97.5%信頼限界 -0.061)でした。

5日間投与群10日間投与群
14~21日目の臨床的治癒108/126例(85.7%)106/126例(84.1%)

コメント

こちらの論文は批判的吟味を行う予定です。詳細については、翌日の記事をご参照ください。

また論文抄読会(エビテン)でご紹介します。

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✅まとめ✅ 入院を要しない市中肺炎の小児に対するアモキシシリン投与は、10日間と5日間で有効性に差はなかった

根拠となった論文の抄録

試験の重要性:市中肺炎(CAP)は小児期によく見られる疾患であり、その治療にはエビデンスに基づく推奨が必要である。

目的:CAPに対して高用量アモキシシリンを5日間投与した場合、高用量アモキシシリンを10日間投与した場合と比較して、臨床的治癒率が非劣性であるかどうかを検討する。

試験デザイン、設定および参加者:SAFER(Short-Course Antimicrobial Therapy for Pediatric Respiratory Infections)試験は、McMaster Children’s HospitalおよびChildren’s Hospital of Eastern Ontarioの救急部門において、2012年12月1日から2014年3月31日までの単施設パイロット試験と、2016年8月1日から2019年12月31日までのフォローアップ本試験からなる、2施設並行群間非劣性ランダム化臨床試験であった。
研究スタッフ、参加者、アウトカム評価者は、治療の割り振りについて盲検化された。対象となったのは、生後6ヵ月から10歳で、48時間以内の発熱、呼吸器症状、救急部の医師による肺炎に一致する胸部X線検査所見、肺炎の一次診断を受けた小児。入院が必要な場合、重症化しやすい併存疾患がある場合、異常な原因による肺炎がある場合、β-ラクタム系抗生物質の投与歴がある場合は除外した。
データは2020年3月1日から7月8日までに解析された。

介入:5日間の高用量アモキシシリン療法の後に5日間のプラセボを投与(介入群)vs. 5日間の高用量アモキシシリン療法の後に(異なる処方の)5日間の高用量アモキシシリン療法を投与(対照群)。

主要評価項目と測定:14~21日目の臨床的治癒。

結果:参加者281例のうち、年齢の中央値は2.6(四分位範囲 1.6~4.9)歳であった(性別が記載されていた279例のうち、男子160例[57.7%])。
臨床的治癒は、介入群では101/114例(88.6%)、対照群では99/109例(90.8%)に認められた(リスク差 -0.016、97.5%信頼限界 -0.087)。
14~21日目の臨床的治癒は、intention-to-treat解析で、介入群108/126例(85.7%)、対照群106/126例(84.1%)に認められた(リスク差 0.023、97.5%信頼限界 -0.061)。

結論と関連性:入院を必要としないCAPを発症した既往のある健康な小児の治療において、短期間の抗生物質療法は標準治療と同等であると思われた。臨床診療ガイドラインでは、抗菌薬スチュワードシップの原則に従って、小児の肺炎管理に5日間のアモキシシリン投与を推奨することを検討すべきである。

引用文献

Short-Course Antimicrobial Therapy for Pediatric Community-Acquired Pneumonia: The SAFER Randomized Clinical Trial
Jeffrey M Pernica et al. PMID: 33683325 PMCID: PMC7941245 (available on 2022-03-08) DOI: 10.1001/jamapediatrics.2020.6735
JAMA Pediatr. 2021 May 1;175(5):475-482. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.6735.
— 続きを読む pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33683325/

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