急性冠症候群患者における大出血および心血管系イベントに対するチカグレロルベースDAPTは3ヵ月と12ヵ月どちらが良さそうですか?(RCT; JAMA 2020)

Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial

Byeong-Keuk Kim et al.

JAMA. 2020 Jun 16;323(23):2407-2416. doi: 10.1001/jama.2020.7580.

PMID: 32543684

DOI: 10.1001/jama.2020.7580

Trial registration: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02494895.

試験の重要性

短期二重抗血小板療法(DAPT)後にアスピリンを中止することは、出血を減らす戦略として評価された。しかし、チカグレロル単剤療法の戦略は、急性冠症候群(ACS)患者においてのみ評価されていない。

目的

薬剤溶出ステント治療を受けたACS患者において、3ヵ月間のDAPT後にチカグレロル単剤療法に切り替えることで、チカグレロルを用いた12ヵ月間のDAPTと比較して、正味の有害臨床イベントが減少するかどうかを検討する。

試験デザイン、設定、参加者

2015年8月から2018年10月までの間に、韓国38施設で薬剤溶出性ステント治療を受けたACS患者3,056例を対象に、ランダム化多施設共同試験を実施した。

フォローアップは2019年10月に終了した。

介入

患者は、3ヵ月DAPT後にチカグレロル単剤療法(90mg 1日2回)を受ける群(n=1,527)、またはチカグレロルをベースとした12ヵ月DAPTを受ける群(n=1,529)にランダム割り付けされた。

主要アウトカムおよび測定方法

主要アウトカムは、大出血と心臓・脳血管系の有害イベント(死亡、心筋梗塞、ステント血栓症、脳卒中、標的血管再灌流)を複合したものとして定義された1年間の正味の有害臨床イベントであった。

事前に定義された副次的アウトカムには、大出血、大規模な心臓・脳血管障害イベントが含まれていた。

結果

・ランダム化された3,056例(平均年齢 61歳、女性 628例[20%]、ST上昇型心筋梗塞36%)のうち、2,978例(97.4%)が試験を終了した。

・主要アウトカムは、3ヵ月DAPT後にチカグレロル単剤療法を受けた59例(3.9%)と、チカグレロルをベースとした12ヵ月DAPTを受けた89例(5.9%)で発生した。

★絶対差= -1.98%、95%CI -3.50%~ -0.45%

★ハザード比[HR]= 0.66、95%CI 0.48~0.92、P=0.01

・事前に指定された副次的アウトカム10項目のうち、8項目は有意差を示さなかった。

・大出血は、チカグレロル単剤療法を受けた患者の3ヵ月DAPT後の1.7%、チカグレロルをベースとした12ヵ月DAPTを受けた患者の3.0%で発生した。

★HR =0.56、95%CI 0.34~0.91、P = 0.02

・主要な心臓・脳血管有害事象の発生率は、3ヵ月DAPT後のチカグレロル単剤療法群(2.3%)とチカグレロルをベースとした12ヵ月DAPT群(3.4%)の間で有意差はなかった。

★HR =0.69、95%CI 0.45~1.06、P = 0.09

結論および関連性

薬剤溶出性ステントで治療された急性冠症候群患者において、3ヵ月間の二重抗血小板療法(DAPT)後のチカグレロル単剤療法は、チカグレロルをベースとした12ヵ月間のDAPTと比較して、1年後の大出血および心血管イベントの複合転帰において、中程度ではあるが統計学的に有意な減少を示した。

本試験を解釈する際には、試験集団と予想されるイベント発生率の低さを考慮する必要がある。

コメント

二重抗血小板療法(DAPT)の実施期間については、議論が分かれています。今回の研究は、薬剤溶出性ステントで治療された急性冠症候群(ACS)患者を対象に、DAPT3ヵ月(その後、チカグレロル単独療法)と12ヵ月を比較検討しています。

さて、本試験結果によれば、3ヵ月のDAPTにより、12ヵ月と比較して、主要アウトカムの発生は有意な減少を示しました。

主要複合アウトカムは、重大な出血、死亡、心筋梗塞、ステント血栓症、脳卒中、または標的血管再灌流です。また血栓溶解療法(重大な出血、重大あるいは軽度の出血)のみが群間で有意な差がありました。つまり、出血以外のアウトカムについては群間差がないということです。

リスクベネフィットの観点から、DAPTは3ヵ月(その後、チカグレロル単独療法)で充分かもしれないですね。ただし、アスピリンを中止して、高価なチカグレロルを継続する意義については疑問が残ります。

続報に期待。

✅まとめ✅ 薬剤溶出性ステントで治療されたASC患者において、3ヵ月間のDAPT後のチカグレロル単剤療法は、12ヵ月間のチカグレロルベースのDAPTと比較して、1年後の大出血が有意に減少した

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