COVID-19を有する血液透析患者における臨床的特徴および有効な介入にはどんな方法がありますか?(後向きコホート研究; JASN 2020)

Clinical Characteristics of and Medical Interventions for COVID-19 in Hemodialysis Patients in Wuhan, China

Fei Xiong et al.

JASN May 2020, ASN.2020030354

DOI: https://doi.org/10.1681/ASN.2020030354

PMID: 32385130

DOI: 10.1681/ASN.2020030354

Keywords: COVID-19; Clinical characteristics; Interventions; hemodialysis.

背景

報告によると、重症コロナウイルス疾患2019(COVID-19)を発症しやすいのは高齢者であり、維持透析を受けている患者に共通の併存疾患である糖尿病、高血圧症、心血管疾患などの基礎疾患を有する患者であることが示されている。しかし、COVID-19を有する血液透析患者の臨床的特徴や、血液透析センターにおけるCOVID-19をコントロールするための介入についての情報は限られている。

方法

中国武漢市の透析センター65施設で維持透析を受けている全患者を対象に、オンライン登録システムを用いてレトロスペクティブにデータを収集した。

2020年1月1日から2020年3月10日までの間にCOVID-19が実験室で確認された患者の疫学的および臨床的データをレビューした。

結果

・血液透析を受けている7,154例のうち、154例においてCOVID-19(検査により感染が確定)が確認されていた。

・解析対象となった131例の平均年齢は63.2歳(SD 13.1、幅 31〜92歳)で、男性57.3%であった。多くの患者が合併症を有しており、心血管疾患(高血圧を含む)が最も多かった(68.7%)。発熱を示したのは患者の51.9%のみであり、感染者の21.4%は無症状であった。胸部CT(Computed Tomography)検査で最も一般的にみられた所見は、不透明なスリガラス様陰影(82.1%)であった。

・体温や症状のスクリーニング、胸部CTや血液検査などの包括的な介入を開始した後、COVID-19の新規患者数は1月30日に1日あたり10人とピークに達したが、2月11日には1日あたり4人に減少した。 2月26日から2020年3月10日までの間に新規症例は発生しなかった。

結論

維持透析を受けている患者はCOVID-19に感染しやすく、血液透析センターは流行期には高リスクの施設であることがわかった。

COVID-19の蔓延防止には、予防活動の強化、ユニバーサルスクリーニングの実施、COVID-19患者の隔離と指定透析センターへの誘導が有効であった。

コメント

COVID-19患者の特徴については、様々な報告があります。しかし、透析患者に関する報告は少ないように感じます。

さて、本研究の結果によれば、中国武漢市の透析センター65施設の透析患者において、全体の2.15%にあたる154例/7,154例の血液透析患者でCOVID-19感染が確認されました。解析対象となった131例(101例:軽度〜中等度、30例:重度〜危篤)において、胸部CT検査の異常所見は82.1%に認められています。

患者背景

また患者背景として、流行前のこれらの患者の透析方法は、血液透析(93.9%)、血液濾過(28.2%)、血液濾過(2.3%)でした。透析アクセスとして動静脈瘻を使用した患者は半数以上(61.8%)、中心静脈カテーテルを使用した患者は35.1%であった。これらの患者の大半は流行前に週3回の透析を受けており、透析年数の中央値は2.6年(IQR 0.8~6.0)でした。

さらに、心血管疾患の有無は、重症/重症患者の方が軽症/中等症患者よりも頻度が高かったようです(83.3% vs. 64.4%)。しかし、年齢、性別、喫煙状況、透析アクセス、透析回数、透析年数は、重症度別の2群間では同程度でした。また、これらの患者の服薬歴を検査したところ、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系(RAAS)阻害薬の投与が重症/重症患者ではより一般的でした。この小サンプル比較では統計学的に有意な差はありませんでしたが、免疫抑制を受けている患者では、より重症/重症のシグナルは認められなかったようです。

主な症状と検査値

主な症状については、発熱(51.9%)、倦怠感(45%)、咳(37.4%)、喀痰(29%)、呼吸困難(26%)、悪心・嘔吐(13.7%)、下痢(13.7%)、咽頭痛(7.7%)で、主な症状は、発熱(51.9%)、倦怠感(45%)、咳嗽(37.4%)、喀痰(29%)、呼吸困難(26%)、悪心・嘔吐(13.7%)、下痢(13.7%)、咽頭痛(7.7%)でした。平均収縮期血圧は147.5mmHg(SD 22.0)、平均拡張期血圧は82.1mmHg(SD 13.1)。臨床検査のデータから、これらの患者のヘモグロビンおよびリンパ球の中央値は105×109細胞/L(IQR 91.0~118.0)および0.7×109細胞/L(IQR 0.5~1.1)でした。ほとんどの患者で白血球数と血小板数は正常で、アルブミン値も大多数の患者で正常範囲内でした。合計で患者40例(30.5%)に少なくとも1つの臓器機能障害が認められ、その内訳は心臓障害24例(28.2%)、肝機能障害16例(15.5%)、ARDS16例(13.8%)、脳血管障害9例(9.6%)でした。

治療内容

治療内容としては、通常の血液透析から継続的な腎代替療法(renal replacement therapy, RRT)に切り替えた患者もいたが、これは重症化したためか、透析センターのない医療機関に転院してきたためと考えられる。COVID-19の診断から最初の透析を受けるまでの期間の中央値は3.5日(IQR 2.0~6.0)でした。全体では、抗ウイルス薬を92例(80%)、抗生物質を92例(84.4%)、漢方薬を66例(73.3%)が受けていました。全身性副腎皮質ステロイドの投与を受けたのは19例(17.3%)のみでした。非侵襲的人工呼吸は20.9%、機械的人工呼吸は患者の1.8%に施行された。体外膜酸素療法や回復期血漿療法を受けた患者はいなかったようです。

地域的背景および公衆衛生的な介入

地域的な特性として、COVID-19で維持透析(maintenance hemodialysis, MHD)を受けた患者131例のうち、最も早い発症日は2019年1月6日であり、COVID-19の診断は2020年1月23日から1日2人ずつ継続的に増加し、2020年1月30日には1日10人とピークを迎えた。2020年1月28日頃、透析センターでは、体温や症状の厳格な入室スクリーニング、MHDを受けている患者への肺CTスキャンや血液検査のユニバーサルスクリーニングなど、包括的な介入策が実施されました。また、地域の方針に沿って、透析中や公共の場ではすべての患者が医療用マスクを着用するようになったようです。COVID-19が疑われるMHDを受けている患者は、迅速に隔離され、発熱クリニックに移送されてさらなる検査を受け、その間に武漢血液透析品質管理センター(Wuhan Hemodialysis Quality Control Center, WHQCC)に報告されました。WHQCCは、これらの患者の情報と武漢市内の透析センター65施設の状況をすべて収集し、COVID-19が疑われるMHDを受ける患者のための指定透析センターとして病院2施設を迅速に再要請しました。2020年2月1日以降、疫病対応行動が実施された後、発症が減少し始めたようです。WHQCCは2020年2月3日にCOVID-19日報システムを開始し、2020年2月5日に指定透析センター6施設に拡大したようです。その後も発症は減少を続け、比較的低いレベルで維持され、研究終了日の2020年3月10日時点では、2020年2月26日以降、新たな感染症患者は報告されていませんでした。

Figure 3. The onset of, and medical interventions implemented to prevent the spread of, COVID-19 among hemodialysis patients in Wuhan up until March 10, 2020.(本文より引用)

以上のことから、著者の結論に導かれます。少し話はズレますが、COVID-19関連の論文は、抄録の結果の部分と、結論が一致していないことが多いように感じます(あくまでも個人的な感覚)。もちろんこの論文だけではありませんが、結果の項に掲載していない試験結果を踏まえた結論は科学的根拠が欠如しているように思われてします(spin論文、spin様論文)。抄録であるため現実的ではありませんが、引用文献を掲載した方が良いぐらいの結論の論文もありました。内的妥当性にも言えることですが、もう少し査読の精度をあげた方が良いと思います。ジャーナルの信頼にも関わると思います。

✅まとめ✅ 透析患者はCOVID-19に感染しやすく、流行期において血液透析施設は高感染リスクであることが明らかとなった

✅まとめ✅ COVID-19流行防止のために予防活動の強化、ユニバーサルスクリーニングの実施、COVID-19患者の隔離と指定透析センターへの誘導が有効だった

コメント

タイトルとURLをコピーしました